多发性骨髓瘤诊疗规范
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
国家限制类技术临床应用管理规范(2022年版)
国家限制类技术临床应用管理规范（2022年版）G01异基因造血干细胞移植技术临床应用管理规范（2022年版）为规范异基因造血干细胞移植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展异基因造血干细胞移植技术的最低要求。
本规范适用于应用异基因造血干细胞移植技术治疗血液系统疾病，其造血干细胞来源包括血缘（HLA全相合或者单倍型相合）和非血缘供者的骨髓、外周血或脐带血。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展异基因造血干细胞移植治疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应，有合法的造血干细胞来源。
（二）有卫生健康行政部门核准登记的血液内科或儿科及相关专业诊疗科目。
（三）开展异基因造血干细胞移植技术的科室应当具备以下条件：1.有百级层流病房床位4张以上，配备患者呼叫系统、心电监护仪、外周血干细胞采集机。
2.成人血液内科开展儿童异基因造血干细胞移植技术的，还应当至少有1名具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本医疗机构儿科医师。
（四）其他相关科室。
1.开展异基因造血干细胞移植技术的医疗机构，应当具有质量控制和质量评价措施的实验室或固定协作关系的实验室，能够进行造血干细胞活性检测、有核细胞计数、CD34＋细胞计数和HLA组织配型，具备免疫抑制剂（环孢菌素A和他克莫司）的血药浓度监测能力。
异基因造血干细胞移植技术所需的相关检验项目，需参加室间质量评价并合格后方可开展。
2.有病原微生物检测、血液病理学检测（形态、流式、遗传、分子）实验室，或与具备上述条件和能力并具有相关部门认可资质的实验室有固定协作关系。
3.全身放射治疗（TBI）做预处理时，有放射治疗科或有固定协作关系的放射治疗科，能够实施分次或者单次全身放射治疗，能够实施放射剂量测量。
二、人员基本要求（一）开展异基因造血干细胞移植技术的医师。
1.取得《医师执业证书》，执业范围为内科或儿科专业的本医疗机构在职医师。
2.有10年以上血液内科或儿科领域临床诊疗工作经验、有参加异基因造血干细胞移植技术培训经历，有异基因造血干细胞移植合并症的诊断和处理能力。
罕见病诊疗规范-低磷性佝偻病
低磷性佝偻病一、诊疗规范（一）疾病概述低血磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets）是一组由于各种遗传性或获得性病因导致肾脏排磷增多，引起以低磷血症为特征的骨骼矿化障碍性疾病。
发生在儿童期称为佝偻病，主要表现为方颅、鸡胸、肋骨串珠、四肢弯曲畸形（O型或X型腿）、生长迟缓等。
遗传性低血磷性佝偻病可由PHEX、FGF23.DMP1等基因突变引起肾磷阈降低，尿排磷增加，血磷降低，导致骨骼矿化障碍，引起佝偻病或骨软化症的表现。
遗传性低血磷性佝偻病分为：X连锁显性遗传低磷性佝偻病（XLH）、常染色体显性遗传性低磷佝偻病（ADHR）、常染色体隐性遗传性低磷佝偻病（ARHR）、低血磷性佝偻病合并甲状旁腺功能亢进症（HRHPT）、McCune-Albright综合征（MAS）、颅面骨发育不良（osteoglophonicdysplasia，OGD）、获得性低血磷性佝偻病最常见的类型为肿瘤性骨软化症（TIO），其他还包括范科尼综合征等。
（二）临床表现低血磷性佝偻病的患儿主要表现为方颅、鸡胸、串珠肋、手镯征、足镯征、郝氏沟，多在近周岁开始学步负重时出现下肢畸形，可表现为膝内翻（O型腿）或膝外翻（X型腿），并伴有生长迟缓、身材矮小、步态摇摆、进行性加重的骨畸形、多发性骨折、骨骼疼痛以及牙齿发育异常（牙质差、牙痛、脱落后不易再生）等。
也有少数病例在婴儿期因为肺炎拍摄X片发现特征性的骨骼改变。
影像学表现为骨骼畸形、长骨干骺端增宽和模糊，呈杯口样，杯口内可见许多细条状钙化影如毛刷状，骨小梁模糊，呈毛玻璃状，骨盆畸形、假骨折线、椎体呈双凹变形等。
双能X线骨密度检查可见骨密度普遍减低。
（三）辅助检查1.生化指标血磷水平降低，血钙正常或偏低，尿磷增加，血碱性磷酸酶水平升高，PTH 可正常或轻度升高，1，25（OH）2D3常较低，25（OH）D可正常或偏高。
TIO患者也可合并范科尼综合征，伴有尿氨基酸、尿糖阳性或肾小管酸中毒。
国产硼替佐米(昕泰)治疗初治多发性骨髓瘤的初步研究
国产硼替佐米(昕泰)治疗初治多发性骨髓瘤的初步研究张怡安;庄静丽;王志梅;魏征;王伟光;季丽莉;程志祥;柯杨;刘澎【摘要】目的:初步评价国产硼替佐米(昕泰)治疗初治多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)的有效性及安全性.方法:纳入确诊活动性MM,并接受昕泰治疗2个周期以上可评估疗效的初治患者.采用昕泰联合地塞米松的两药(BD)方案或两药基础上加用环磷酰胺的三药方案(VCD).昕泰的起始剂量为每周1.3 mg/m2.每2周期评价疗效和安全性.结果:2018年6月至2018年11月,共纳入14例M M患者,随访至2019年1月.全部患者可行2周期疗效评估,其中3例为非常好的部分缓解(VGPR)、9例部分缓解(PR)、1例微小缓解(MR)、1例疾病进展(PD),总反应率(ORR)为85.7％.6例患者可行4周期疗效评估,均为VGPR,ORR为100％.不良事件与原研药类似.主要血液学毒性包括血小板及淋巴细胞计数降低;非血液学毒性主要为消化系统不良反应,腹泻与便秘较多见.结论:昕泰治疗初治MM具有良好的疗效及安全性.【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2019(026)002【总页数】5页(P224-228)【关键词】多发性骨髓瘤;硼替佐米;国产;疗效;安全性【作者】张怡安;庄静丽;王志梅;魏征;王伟光;季丽莉;程志祥;柯杨;刘澎【作者单位】复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院血液科 ,上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R733.3多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是发病率居第2位的血液系统肿瘤[1-2]。
中国骨髓瘤诊治指南-疗效评估
VS
病情分期
根据患者的病情状况和预后因素，对患者 进行病情分期，以便制定合适的治疗计划 和评估治疗效果。
治疗过程中的评估
早期评估
在治疗过程中，需要定期对患者的病 情进行评估，包括临床症状、体征、 实验室检查和影像学检查等，以便及 时发现病情的变化和调整治疗方案。
疗效评估
在治疗结束后，需要对患者的治疗效 果进行评估，包括评估患者的病情改 善情况、生存期和患者的生活质量等 。
疗效总结和再评估
总结评估
在治疗后，需要对患者的治疗效果进行总结 评估，包括患者的病情改善情况、生存期和 生活质量等，以便为今后的治疗提供参考。
复发评估
在治疗后，需要定期对患者进行复发评估， 以便及时发现病情的复发和调整治疗方案。
06
CATALOGUE
疗效评估的注意事项
疗效评估的时间点
初始评估
在开始治疗前，应对患者进行全面的评估 ，包括病史、体格检查、实验室检查和影
检测血钙、尿酸、肌酐等指标，评估肾功能 及骨病情况。
细胞遗传学检查
检测染色体异常，有助于了解疾病进展及预 后。
影像学检查
01
X线检查
观察骨骼结构变化，发现骨破坏和 骨质增生。
MRI检查
评估骨髓浸润程度，发现早期骨破 坏和软组织侵犯。
03
02
CT检查
观察软组织及内脏器官受累情况， 了解肿瘤病灶范围。
中国骨髓瘤诊治指 南-疗效评估
目 录
• 引言 • 骨髓瘤概述 • 疗效评估标准 • 疗效评估的方法 • 疗效评估的步骤 • 疗效评估的注意事项 • 中国骨髓瘤诊治指南的未来发展
01
CATALOGUE
引言
目的和背景
骨髓穿刺操作规范
骨髓穿刺术一、适应症1. 各类血液病的诊断及治疗随访;2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常;3.不明原因的发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫;4.部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤;5.了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用;6.骨髓干细胞培养或骨髓移植。
二、禁忌症1.血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查;2.穿刺部位皮肤有感染者;三、术前准备1. 术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的配合和理解;2.询问患者有无麻醉药物过敏史，并签订手术同意书;3. 核对患者信息（姓名、床号），明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施;4. 自我介绍，洗手后对患者认真查体，测患者心率、血压;5. 备齐穿刺物品，同时检查各物品的消毒状态及有效日期;6. 物品准备：治疗盘内盛棉签、胶布、手套、碘伏、酒精、利多卡因，洁净载玻片10张、推片、细菌培养瓶（按需准备）、一次性使用骨髓穿刺包，按需准备肝素钠抗凝管、EDTA管。
四、操作流程五、注意事项1. 注意无菌概念，穿刺过程注意爱伤观念;2. 术前出、凝血检查，血友病患者禁止做骨髓穿刺;3. 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血;4. 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断，胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管;5. 若做骨髓形态学检查，骨髓液不宜过多，否则易引起稀释，影响结果分析、判断；骨髓液抽出后立刻涂片，否则易凝固，使涂片失败;6. 如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行操作;7. 骨髓穿刺成功的标志：抽吸时有短暂的痛感，骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、浆细胞等；作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核大于血涂片。
多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症防治中国专家共识解读PPT课件
THANKS
感谢观看
高龄、肥胖、卧床不动、中心静脉置管等也 是MM患者发生VTE的危险因素。
患者评估与筛查
评估内容
对于MM患者，应全面评估其VTE 风险，包括疾病状态、治疗情况 、生活习惯等。
筛查工具
可采用国际通用的Caprini评分等 量表进行VTE风险筛查，以指导 个体化预防和治疗策略的制定。
动态监测
MM患者的VTE风险可能随着疾病 进展和治疗变化而发生变化，因 此需要动态监测并及时调整预防 和治疗措施。
足底静脉泵
利用足底静脉泵产生的负压吸引作用，促进下肢 静脉血液回流，降低血栓风险。
04
诊断方法与标准
临床表现及辅助检查
临床表现
多发性骨髓瘤患者常出现肢体肿胀、 疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等症状 ，严重者可出现休克、呼吸困难等危 及生命的状况。
辅助检查
包括血浆D-二聚体测定、彩色多普勒 超声、CT静脉成像、MRI静脉成像、 静脉造影等，可帮助明确静脉血栓栓 塞症的诊断。
介入治疗
介入治疗是一种微创治疗方法，通过导管等器械在影像设备引导下进行血管内操作，包括经导管溶栓治疗、机械性血 栓清除术等。
其他药物治疗
除了抗凝和溶栓药物外，还可使用其他药物辅助治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。这些药物可以降 低血液黏稠度、改善血液循环，从而有助于预防和治疗多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症。
临床表现
VTE可表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等，严重者可导致肢体坏死、休 克甚至危及生命。
共识制定背景和目的
背景
随着MM诊疗水平的提高和新型药物的不断涌现，MM患者 的生存期显著延长，但随之而来的VTE问题也日益凸显。目 前，国内外关于MM相关VTE防治的指南和共识尚不完善， 临床实践中存在诸多争议和困惑。
多发性骨髓瘤诊疗常规
多发性骨髓瘤诊疗常规【病史采集】病史采集的内容应该包括发病年龄(多40岁以上)、骨痛及其部位、神经症状、易感染、出血倾向、贫血、慢性肾功能不全和反复出现的蛋白尿。
【相关检查项目】体格检查：1．全身体格检查；2．注意脊椎尤其是腰椎、骨盆、胸廓、颅骨等部位的压痛、骨肿瘤和病理性骨折；3．神经系统的体征；4．有无肝、脾、淋巴结肿大以及淀粉样变所致的舌肥大、心脏扩大等。
实验室检查：1．血、尿、粪常规，血沉，血片观察注意红细胞有无排列成钱串状；2．骨髓涂片，异常浆细胞≥10%；3．血清与尿M成分的检测：血清蛋白电泳(或免疫电泳)、尿凝溶蛋白（本-周氏蛋白）；4．血清免疫球蛋白定量；5．血生化检查血钙、血碱性磷酸酶定量、尿素氮、肌酐；6．骨髓或组织活检；7．头颅和骨盆或受累部位的X线平片。
【诊断及鉴别诊断】诊断：1．骨髓中异常浆细胞≥10%或组织活检证实为浆细胞瘤；2．血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)：IgG＞35g/L； IgA＞20g/L； IgD＞2.0g/L; IgE＞2.0g/L；IgM＞15g/L或尿中免疫球蛋白轻链（本-周氏蛋白）＞1.0g/24小时；3．无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。
三项中至少有二项阳性，结合临床可作出诊断，并根据有无贫血、血钙浓度、溶骨性损伤程度和M成分的高低确定多发性骨髓瘤的临床分期。
鉴别诊断：1．良性单株性高丙球蛋白血症；2．骨转移癌；3．甲状旁腺机能亢进症；4．反应性浆细胞增多症。
【治疗原则】1．化学治疗：可选用MP方案（马法兰+强的松）和M2方案（卡氮芥+环磷酰胺+马法兰+强的松+长春新碱），也可选用其他联合化疗方案，例如VAD，VMCP，VBAP等。
对难治性病例尚可应用大剂量马法兰，50～100mg/m2溶于5%葡萄糖液，静脉滴注1h，一次性用药。
2．重组干扰素α2b，与MP或M2方案合并应用较好。
3．骨髓移植：对年龄较轻，一般状况较好可考虑进行异基因骨髓移植和患者自身骨髓或周围血干细胞移植治疗。
2024荧光原位杂交技术在血液肿瘤中的应用规范(全文)
2024荧光原位杂交技术在血液肿瘤中的应用规范（全文）荧光原位杂交（FISH）技术是基于碱基互补配对原则，利用荧光标记的核酸探针，对待测标本DNA序列进行定位、定性和定量分析的技术，是遗传学异常的主要检测手段之一。
相较于核型分析，FISH技术具有快速、灵敏度高及特异性强的优势，是血液肿瘤诊断和预后判定的重要手段。
为进一步规范FISH技术在血液肿瘤中的应用，中国抗癌协会血液病转化医学专业委员会、中国老年医学学会病理学分会及中华医学会血液学分会组织国内血液学、病理学和检验学专家，制定了FISH 在血液肿瘤中的应用规范。
1 FISH在血液肿瘤诊疗中的应用价值1.1 诊断分型遗传学改变是血液肿瘤诊断分型的主要依据。
急性白血病（AL）、慢性粒细胞白血病（CML）、伴嗜酸粒细胞增多和酪氨酸激酶基因融合的髓系/淋系肿瘤（MLN-TK）、骨髓增生异常综合征（MDS）、大B 细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）、T幼淋巴细胞白血病（T-PLL）等均需要借助FISH检测关键的遗传学异常才能精准分型。
1.2 预后分层目前针对急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、MDS、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、原发性骨髓纤维化（PMF）、多发性骨髓瘤（MM）等血液肿瘤，世界卫生组织（WHO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已提出了基于遗传学异常的预后分层/评分体系。
FISH检测在血液肿瘤的预后评估中发挥着不可替代的作用。
1.3 指导治疗CML患者中费城染色体（Ph染色体）或BCR：：ABL1融合基因的发现开启了酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗的新时代。
此外，针对PML：：RARA融合基因或其他RARA重排的全反式维甲酸和砷剂、ABL信号通路（ABL1、ABL2、PDGFRA、PDGFRB重排）的TKI药物、JAK-STAT信号通路（CRLF2、JAK1/2/3重排）的JAK抑制剂、FLT3重排的FLT3抑制剂、ALK重排的ALK抑制剂等均已正式应用于临床治疗或处于临床试验阶段。
血液内科疾病诊疗规范+技术操作
3．重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。
第二章 缺铁性贫血
缺铁性贫血(IDA)是体内贮存铁(包括骨髓、肝、脾及其他组织内)消耗殆尽，不能满 足正常红细胞生成的需要，而使血红素合成减少而引起的贫血。
(5)免疫抑制剂 CTX 的治疗。CTX40mg／kg／d，连用 5 天，主要副作用为出血性膀胱
炎和第二肿瘤。
(6)异体造血干细胞移植
2．慢性再生障碍性贫血的治疗
(1)雄性激素 为首选治疗，疗程不少于 6 个月，可选用以下任何一种制剂。主要毒
副作用为肝脏毒性(以康力龙多见)，男性化作用(以丙睾多见)。
5．达那唑 口服 0.2g，每日 3 次，可单独使用或与肾上腺皮质激素合用。
第四章 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(AA)是一种由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血 衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床常表现为较为严重 的贫血、出血和感染。
【临床表现】 主要的临床表现为贫血、出血和感染。根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分 为急性和慢性再障。 1．急性再障 起病急，贫血进行性加重；出血部位广泛，可有深部出血；感染严重， 一般抗感染治疗无效。 2．慢性再障 起病及进展慢。贫血是主要和首发表现。出血以皮肤和黏膜为主，少 有严重感染。 【实验室检查】 1．血象 全血细胞减少。三系减少的程度不一定一致，急性再障降低的程度更严重。 网织红细胞降低。 2．骨髓象 骨髓小粒少，脂肪多。多数穿刺部位显示增生不良，如增生活跃则巨核 细胞减少，非造血细胞增多。 【诊断要点】 1．诊断标准： (1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； (2)一般无肝脾肿大； (3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)， 骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加)； (4)能除外引起全血细胞减少的疾病，如 PNH，MDS—RA，急性造血功能停滞，骨髓纤
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多发性骨髓瘤诊疗规范（征求意见稿）2010年8月前言本规范的第四章、第五章为强制性，其余为推荐性。
本规范的附录A、附录B、附录C、附录D、附录E是规范性附录。
本规范起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。
本规范主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南目录前言 (II)一、范围 (1)二、术语和定义 (1)三、缩略语 (1)四、多发性骨髓瘤诊断规范 (1)（一）诊断依据 (1)（二）诊断 (3)(三)分型 (5)(四)分期 (5)（五）鉴别诊断 (6)五、多发性骨髓瘤的治疗规范 (7)（一）治疗原则 (7)（二）有症状MM患者的治疗 (7)（三）支持治疗 (10)附录A Durie-Salmon分期体系 (12)附录B ISS分期体系 (14)附录C 病人状况评分 (15)附录D 国际骨髓瘤工作组统一疗效标准 (17)附录E国际骨髓瘤工作组统一疗效标准 (19)一、范围本规范规定了多发性骨髓瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对多发性骨髓瘤的诊断和治疗。
二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范多发性骨髓瘤multiple myeloma多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。
三、缩略语下列缩略语适用于本规范MM：多发性骨髓瘤（multiple myeloma）SMM：冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma）IMM：惰性骨髓瘤（indolent multiple myeloma）四、多发性骨髓瘤诊断规范（一）诊断依据1.症状和体征多发性骨髓瘤最常见的症状和体征是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的。
常见有：（1）骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。
（2）免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。
（3）贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。
（4）高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。
（5）肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。
（6）高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。
此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。
（7）其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。
表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥2次/年）2.辅助检查（1）血象:病期不同,贫血程度各异,血涂片中红细胞有缗钱现象;分类应注意有无浆细胞。
血沉显著增快。
（2）骨髓检查:骨髓中浆细胞>10%并有原浆或幼浆细胞,可见双核或多核浆细胞。
(3)血浆蛋白电泳和免疫球蛋白测定:本病可见高球蛋白血症、电泳示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig(即M蛋白)。
免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量,如IgG、IgA、IgM、IgD、IgE及轻链K或λ型。
本病示某种Ig呈单克隆性增高而其他Ig合成受抑,水平低于正常。
(4)X线检查:可见溶骨性改变,骨质缺损,如头颅骨可见典型圆型穿凿样溶骨改变;弥漫性骨质疏松;病理性骨折,多见于肋骨、腰椎等。
（二）诊断1.诊断标准（1）主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
（2）次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
（3）凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准②③④中之一；或第2项主要标准+次要标准①③④中之一；或次要标准①②+次要标准③④中之一。
2.最低诊断标准（符合下列二项）（1）骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤（2）骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。
如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3.有症状MM诊断标准：（1）符合MM的诊断标准。
（2）出现任何ROTI。
4.无症状MM诊断标准：（1）符合MM的诊断标准。
（2）没有任何ROTI的症状与体征。
（三）分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为κ、λ型。
（四）分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
ISS分期体系分期ISS分期标准中位生存期（月）62I β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；II 不符合I和III期的所有患者45III β2-MG≥5.5mg/L。
29Durie-Salmon分期体系分期Durie-Salmon分期标准I 血红蛋白＞l00g/L血清钙水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG＜50g/LIgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤细胞数＜0.6x1012/m2体表面积II 不符合I和III期的所有患者瘤细胞数0.6-1.2x1012/m2体表面积III 血红蛋白＜85g/L血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处瘤细胞数＞1.2x1012/m2体表面积亚型标准A 肾功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）B 肾功能异常（血清肌酐水平≥176.8mol/L [2mg/dL]）（五）鉴别诊断1.转移癌:腺癌易转移至骨,发生溶骨改变,但血清中无M成分,骨髓中可找到转移癌细胞,患者可查出原发癌的存在,血清常伴碱性磷酸酶增多。
2.反应性浆细胞增多症:有原发病,骨髓中浆细胞多小于10%且为成熟型,无骨骼损害,M成分含量低。
3.甲状旁腺机能亢进:本病可有肾损害及肾功能障碍,但血中无M成分,骨髓无异常浆细胞,尿本周蛋白阴性,血清碱性磷酸酶增高。
4.原发性巨球蛋白血症:本病M成分为IgM,骨髓中主要为淋巴样浆细胞,一般无骨损害。
五、多发性骨髓瘤的治疗规范（一）治疗原则1.无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。
2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。
3.年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4.适合临床试验者，应考虑进入临床试验。
(二)有症状MM或D-S分期II期以上患者的治疗1.诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。
一般化疗方案在3-4个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。
（1）年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进行干细胞动员采集。
对高危患者可预防使用抗凝治疗。
➢VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)➢TD（沙利度胺+地塞米松）➢BD(硼替佐米+地塞米松)➢PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)➢DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)➢BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)（2）年龄>65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≥176μmol/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
➢VAD (阿霉素+地塞米松±长春新碱)➢TD（沙利度胺+地塞米松）➢PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)➢DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)（3）年龄>65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr≤176μmol/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
➢MP（马法兰+强的松）➢M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）➢MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)➢MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)2.原发耐药MM的治疗（1）换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；（2）符合临床试验者，进入临床试验；3.MM复发的治疗（1）化疗后复发①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；（2）移植后复发①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植。
4.维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。
可选用反应停50~200mg/d ，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU, QOD。
维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。
5.自体干细胞移植①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。