影像诊断诊断报告书写规范

影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。

二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。

如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

附：CT-MRI报告书写所需内容一、颅脑与五官CT或MRl诊断报告1、颅脑：平扫检查(1)大脑半球、小脑及脑干脑实质(包括脑回、脑灰质与脑白质)情况的描述；(2)脑室、脑沟、脑裂、脑池情况的描述，包括形态、大小、位置、密度(信号)；(3)中线结构移位情况的描述；(4)颅骨骨质情况的描述；(5)头皮及颌面部软组织情况的描述；2、颅脑：增强检查(1)脑实质强化情况及有无异常强化灶的描述；(2)基底动脉环显影情况；3、如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、大小、累及范围及境界，增强前后密度或信号变化等情况。

4、CTA 及MRA(1)两侧椎动脉颅内段、基底动脉及两侧大脑前、中、后动脉显影情况是否清晰；(2)血管走行情况的描述、柔软或僵硬；(3)血管壁是否光整，有无硬软斑块形成的描述(CTA)；(4)血管腔有无局限性扩张、狭窄或闭塞；(5)有无异常血管团的描述。

5、CTV 或MRV(1)上矢状窦、直窦、窦汇、及两侧横窦、乙状窦是否显影清晰完整。

(2)有无充盈缺损或局限性狭窄。

6、MRI检查中的DWl扫描描述高b值序列上有无局限性高信号弥散受限改变，必要时可定量测定相应感兴趣区的ADC值7、MRS(1)采用单体素或多体素采集的描述；（2）感兴趣区放置位置及大小；（3）感兴趣区各代谢物（包括NAA、Cr. Cho、ml及GIX）波峰及波下面积有无异常升高或降低的描述。

8、DTI（1）感兴趣区放置情况的描述（注意左右对比）；（2）相应区域的FA值、ADC值、纤维束数目情况的描述。

二、垂体CT或MRl诊断报告描述规范1、蝶鞍形态、大小的描述：2、鞍底骨质情况的描述；3、神经脑垂体和腺垂体大小、形态、密度（信号）的描述；4、垂体柄是否居中、形态、密度（信号）有无异常的描述；5、视交叉有无受压征象的描述；6、所见脑实质有无异常密度（信号）影的描述。

三、眼眶CT或MRl诊断报告描述规范：（一）平扫检查1、双侧眼球：是否对称、有无突出，其大小、形态的描述；2、眼环的描述：是否完整，有无增厚；3、眼球内、球后有无异常密度（信号）影或占位性病变的描述；4、眼外肌有无增厚，眶内脂肪间隙有无异常情况的描述；5、双侧视神经、视交叉、及视束粗细、位置，有无异常密度（信号）改变；6、眼眶与视神经管骨质情况的描述；7、眶周围鼻窦与颅内情况的描述。

（二）增强检查1、眼眶内各组织结构有无异常强化灶的描述；2、眼部静脉与眼动脉显影情况的描述，有无增粗、迂曲。

四、鼻旁窦CT或MRl诊断报告描述规范1、两侧上颌窦、前组筛窦、额窦大小和形态的描述。

2、窦腔含气情况的描述，密度（信号）有无异常。

3、鼻旁窦粘膜有无增厚，腔内有无液平面的描述。

4、窦壁骨质情况的描述。

5、两侧乳突、鼻咽部及鼻腔（包括鼻中隔、鼻甲）情况的描述。

6、所见脑实质密度（信号）有无异常的描述。

五、鼻咽部CT或MRl诊断报告描述规范1、鼻咽部软组织显示是否清晰，结构是否完整。

2、两侧咽隐窝、咽鼓管咽口、咽旁间隙对称性及形态的描述；3、鼻咽部粘膜有无增厚，密度（信号）改变的描述；4、两侧翼腭窝、颗下窝及海绵窦情况的描述；5、颅底骨质情况的描述；6、两侧鼻旁窦及乳突情况的描述；7、颈部各组淋巴结有无肿大的描述；8、所见脑组织情况的描述；9、如增强检查，观察有无异常强化灶。

六、喉部CT或MRl诊断报告描述规范：1、声门上区(喉前庭)：前壁(会厌)、两旁(杓会厌皱裳)、后方(勺状软骨)情况的描述；2、声门区的描述：两侧声带，室带及前联合有无增厚，声门裂及喉室有无狭窄；3、声门下区(声带下缘至环状软骨)情况的描述；4、喉旁间隙情况的描述；5、所见喉咽、鼻咽、口咽情况的描述；6、颈部软组织、甲状腺情况，颈部有无肿大淋巴结的描述；7、如为增强扫描，观察有无异常强化灶。

七：耳CT或MRl诊断报告描述规范：(一)CT(1)外耳道情况；(2)中耳：包括乳突小房(乳突气房)、鼓室(上鼓室、中鼓室、下鼓室)、鼓窦、鼓上隐窝、听骨链等情况；(3)内耳：包括耳蜗、半规管、前庭、面神经管等结构情况；(4)两侧内听道是否对称，有无狭窄或扩张；(5)颈静脉窝、颈动脉管、乙状窦以及周围区域骨质情况；(6)前庭导水管有无扩大的描述。

(二)MRI(1)双侧耳蜗、前庭、半规管形态、大小、信号的描述；(2)内淋巴囊有无扩张；(3)蜗神经和前庭上、下神经及面神经情况的描述；(4)脑桥小脑角、脑干、乳突情况的描述。

(三)面神经(MRI薄层扫描及三维重建)(1)两侧面神经的形态、大小及信号情况的描述；(2)邻近迷走血管情况的描述，是否邻近或压迫面神经；(3)脑桥小脑角区及脑干信号的描述；(4)扫描所见脑实质情况的描述。

八：涎腺(腮腺和颌下腺)CT/MRI诊断报告规范(1)两侧腮腺大小、形态、位置、密度(信号)情况的描述；(2)两侧颌下腺大小、形态、位置、密度(信号)情况的描述；(3)增强扫描有无异常强化，受压移位和充盈缺损的描述；(4)双侧口腔颊粘膜、舌情况的描述；(5)下颌骨骨质情况的描述；(6)颌下区和扫描范围内有无肿大淋巴及的描述。

九、甲状腺CT/MRI诊断报告描述规范(1)甲状腺大小、形态、密度(信号)情况的描述；(2)气管有无受压、狭窄或移位情况的描述；(3)周围结构情况，甲状旁腺区情况的描述；(4)增强扫描有无异常强化的描述；(5)颈部有无肿大淋巴结的描述。

十、颈部软组织CT/MRI诊断报告描述规范；(1)颈部各组织间隙是否清晰、有无肿块的描述；(2)鼻咽、口咽、喉咽及喉部软组织情况的描述；(3)甲状腺情况的描述；(4)各区有无肿大淋巴结的描述；(5)增强扫描有无异常强化灶的描述十一、颈部CTA/MRA诊断报告描述规范(1)头臂干、两侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉显影情况的描述；(2)血管走行情况的描述、柔软或僵硬；(3)管壁情况的描述，是否光整、有无硬、软斑块形成(CTA)；(4)管腔有无局限性扩张、狭窄或闭塞的描述；(5)有无异常血管团的描述。

十二、胸部CT/MRI诊断报告描述规范1、平扫检查(1)胸壁软组织及胸廓构成骨有无异常的描述(2)肺纹理是否规整的描述；(3)各肺叶内有无异常密度(信号)影的描述；(4)气管、支气管是否通畅，有无扩张、狭窄或闭塞的描述；(5)肺门、纵隔有无肿块或肿大淋巴结的描述；(6)胸部大血管、心脏形态有无异常的描述(7)双侧胸膜和胸膜腔情况的描述。

2、增强扫描(1)胸部有无异常强化灶的描述；(2)胸部大血管显影情况的描述。

3、CTPA:主肺动脉、左右肺动脉主干及其分支显示情况的描述，有无充盈缺损、管腔狭窄或闭塞。

十三、乳腺MRl诊断报告描述规范(1)两侧乳腺腺体组织分布、信号、有无肿块的描述；(2)增强有无异常强化，强化率，时间密度(信号)曲线类型；(3)扩散加权成像异常情况，ADC值的测量；频谱分析等；(4)皮肤、乳头情况的描述；(5)腋部及乳后有无肿大淋巴结的描述十四、心脏CT或MRl诊断报告描述规范：(1)心脏是否正位，心房、心室及左右瓣膜的描述；(2)心房、心室腔大小、形态，心肌壁、肌小梁厚度等情况的描述；(3)房室间隔有无缺损，房室连接是否正常的描述；(4)主、肺动脉排列是否正常，管径大小的描述；(5)各瓣膜、瓣环是否钙化、狭窄的描述；(6)左、右肺静脉主干及各分支显影情况，有无中断或狭窄的描述；(7)心包情况：增厚及钙化，心包腔积液的描述；十五、冠状动脉CT诊断报告描述规范：(1)左、右冠状动脉开口位置的描述(是否发自于主动脉左、右冠状窦)；(2)冠状动脉分布情况的描述(右优势型、左优势型还是均衡型)；(3)左冠状动脉主干、前降支、对角支、回旋支及钝缘支显影情况的描述，管壁有无钙化或非钙化斑块，管腔有无狭窄、中断或扩张。

(4)右冠状动脉、后降支及左心室后支显影情况的描述，管壁有无钙化或非钙化斑块，管腔有无狭窄、中断或扩张；(5)各段有无心肌桥的描述。

十六、腹部脏器CT或MRl诊断报告描写规范(一)食管和胃肠道(1)管壁厚度、密度(信号)的描述；(2)管腔有无梗阻或扩张的描述；(3)粘膜信号、是否光滑、连续的描述；(4)周围软组织有无异常的描述；(5)周围脂肪间隙有无肿大淋巴结的描述。

(二)肝脏、胆囊：(1)肝脏外形轮廓、与各叶比例有无失调；(2)肝实质有无异常密度(信号)影及异常强化灶(动态增强要描写增强前后的变化, 特别注意增强后各期包括延时扫描其密度或信号变化情况)的描述；(3)肝内血管及门静脉主干、分支显影有无异常，有无侧枝循环开放的描述；(4)肝门结构是否清晰，胆道系统有无扩张的描述；(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊腔内密度(信号)的描述；(6)腹主动脉旁有无肿大淋巴结的描述；(7)腹腔内有无积液的描述。