住院病历评分标准

医疗机构病历质量检查标准

定西市安定区第二人民医院

二〇一〇年九月

一、住院病历质量评价标准的使用说明

1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。

4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。

6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。

二、病历内容所占分值（共100分）。

住院病历质量评价标准（总分100分）

一、书写基本要求（5分）

二、入院记录（20分）

三、病程记录（50分）

四、知情同意书（10分）

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）

六、病案首页（5分）