健康风险评估调查问卷(试行版)_20140626

熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷

尊敬的先生、女士：

欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！

填表说明：

1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并

留下联系电话。

2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。

3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。

4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调

查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。

5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。

6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用

其他涂改方法。

7.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。

感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！

[01]基本信息

姓名出生日期年月日

性别①男②女婚姻状况①未婚②已婚③其他

联系电话邮箱地址

文化程度：①小学②初中③高中及中专④大专及本科⑤研究生以上

职业：①国家机关人员②专业技术人员③商业服务行业人员④生产运输设备操作人员

⑤水利业生产人员⑥军人⑦其他

[02]个人疾病史

疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗

1型糖尿病①是②否（）年①是②否

2型糖尿病①是②否（）年①是②否

高血压病①是②否（）年①是②否

高脂血症①是②否（）年①是②否

冠心病（心绞痛、心肌梗塞）①是②否（）年①是②否

脑卒中（脑梗塞、脑出血）①是②否（）年①是②否

哮喘①是②否（）年①是②否

慢支/肺气肿/肺心病（COPD）①是②否（）年①是②否

恶性肿瘤（肿瘤名称）①是②否（）年①是②否

其他慢性疾病（疾病名称）①是②否（）年①是②否

[03]疾病家族史

您的亲属是否患有下列疾病？（多选）

1.父亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤

2.母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤

3.兄弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤

4.子女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤

5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）

□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤

6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？

7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？

[04]吸烟

1．您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）2．您平均每日吸烟量约为______支3．您开始吸烟的年龄为_______岁4．您开始戒烟的年龄为________岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答

5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？

①几乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚

6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所

[05]膳食习惯

食物名称

平均食用次数每次

食用量

食物量描述每天次/每周

谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼

等）

两1碗米饭≈2两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两

粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、

荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、

赤豆、绿豆等）

两1匙≈0.4两/20克

肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大小≈2两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小≈2两/100克

鱼及水产品两1副扑克牌大小≈2两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋≈1两/50克

奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两1袋牛奶≈4两/200克1杯酸奶≈2两/100克

大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙≈0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块豆腐≈4两/200克豆浆两1杯豆浆≈4两/200克坚果两一把≈1两/50克

新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、

菠菜、南瓜等

两1碗炒熟的青菜≈6两/300克

新鲜水果两1个苹果≈4两/200克

平均每天摄入的烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml

平均每天的食盐

摄入量

克

1匙油≈10ml

1控盐勺=2克

平均每天的饮水量ml 1矿泉水瓶≈500ml 您每周有几天吃早餐？①多于5天②4～5天③2～3天④少于2天

您喝酒吗？

①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）②喝酒

请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？

①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；

③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次；

⑤其他__________次/周，____________两/次。