椎管内麻醉的常见问题
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。
2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。
6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。
在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。
8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
椎管内麻醉的这些知识，你知道吗？
椎管内麻醉的这些知识，你知道吗？椎管内麻醉是指将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经根和脊髓受到阻滞，从而使相应区域产生麻醉效果。
它是目前应用最广的麻醉方法之一，适用于大多数手术，对循环和呼吸影响小，临床上广泛用于下腹部、下肢、肛门的手术，也可用于上腹部和胸、颈部手术。
一、椎管内麻醉方式有哪类？椎管内麻醉主要有以下几种方式：1、蛛网膜下腔阻滞麻醉（俗称脊麻或腰麻）：系将局麻药注入蛛网膜下腔，即脑脊液中，局麻药直接作用于脊髓和脊神经根而产生麻醉效果。
2、硬膜外阻滞麻醉：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生麻醉效果。
3、骶管阻滞麻醉：属于硬膜外阻滞麻醉的一种特殊情况。
经骶裂孔进行穿刺，将局麻药注射到骶管内阻滞骶神经产生麻醉效果。
4、蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞麻醉：该麻醉既向蛛网膜下腔注药，同时也置管到硬膜外腔，可以经硬膜外导管给药，兼具蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉的优点。
椎管内麻醉操作简单，技术要求低，在临床上应用很广，可以单独或联合其他麻醉方法应用于手术镇痛和全身麻醉中。
二、椎管内麻醉的效果怎么样？椎管内麻醉的效果主要取决于局麻药在椎管内的弥散情况和局部麻醉平面的高低。
手术区域内的脊神经被阻滞越完善，麻醉效果越好。
椎管内阻滞可以阻滞的范围是从胸椎至骶尾关节，其中蛛网膜下腔阻滞控制的麻醉平面较低，局麻药直接作用于脊髓和脊神经根，可达到良好的镇痛和肌肉松弛作用，取得更好的麻醉效果。
三、椎管内麻醉的用药原则是什么？1、掌握适应证及禁忌证。
2、严格控制局麻药的浓度、用量、给药时间及给药速度，以保证安全。
3、根据患者的不同情况选择不同的用药方法，如小儿与老年人，对麻醉的耐受差，易出现低血压及呼吸抑制，故应选择小剂量分次给药、缓慢注药的方法控制麻醉平面。
4、椎管内麻醉前应做好充分的准备工作。
注意局麻药可能引起的不良反应，如恶心、呕吐、头痛等，可发生呼吸抑制和低血压，应提前备好麻醉机、监护仪、血管活性药物等急救设备和药品等。
椎管内麻醉并发症ppt课件
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椎管内血肿
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则应警惕椎管内血肿的发生
诊断主要靠临床症状、体征及影像学
检查
椎管内血肿
形成因素 1.椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损
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椎管内血肿
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长期房颤史 ‹ 骨科手术后/高凝倾向/血栓史
椎管内血肿
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功‹‹ 能病1.减局因弱麻药鞘内直接神经毒性 ‹ 2.压迫性损伤：硬膜外血肿或脓肿 ‹ 3.操作因素损伤
危险因素
ห้องสมุดไป่ตู้主要因素 影响因素 备注
蛛网膜下腔 给药剂量 最重要的因素
神经周围的
局麻药浓度 影响局麻药 重比重(高渗葡萄糖)，更接
局麻药浓度
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表现
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椎管内麻醉的并发症及处理word资料13页
椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。
广泛的阻滞平面应用β受体阻滞剂?原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....)预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。
治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。
硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。
静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。
椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。
危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。
预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。
治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。
椎管内麻醉并发症的防治(专家共识指南)
椎管内阻滞并发症就是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起得生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来得不良影响。
为明确椎管内阻滞并发症得基本防治原则、降低椎管内阻滞得风险并最大程度地改善患者得预后,中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》(以下简称“专家共识”)。
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定,不具有强制性,也不应作为医疗责任判定得依据、ﻫ总体而言,椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症与椎管内穿刺与置管相关并发症三类、ﻫ一、椎管内阻滞生理效应相关并发症(一)心血管系统并发症低血压与心动过缓就是椎管内阻滞最常见得生理效应、不同得临床研究采用得低血压与心动过缓得定义不同,一般而言,低血压定义为收缩压低于9０mｍHｇ,也可定义为收缩压(或平均动脉压)下降幅度超过基础值得３０%、椎管内阻滞中低血压得发生率为8％〜3３％、心动过缓则指心率低于50次/分,其发生率为２%〜13%。
严重低血压与心动过缓会导致心搏骤停,就是椎管内阻滞严重得并发症、１。
低血压与心动过缓得发生机制(1)交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低与回心血量减少,就是最常见得原因。
(2)椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足,引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱,导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓,甚至心搏骤停。
ﻫ(３)Ｔ4以上高平面阻滞,阻断心脏加速神经纤维(发自T1〜T4水平),削弱心脏代偿功能,进一步加重血流动力学得变化。
ﻫ(4)其她因素,如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用;所添加得小剂量肾上腺素吸收入血得β２兴奋作用(扩血管效应);可乐定得α２兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放与直接增加副交感活性等机制,均可引起血流动力学得变化。
ﻫ2。
危险因素(１)引起低血压得危险因素ﻫ① 广泛得阻滞平面、T8以上得高平面阻滞、ﻫ② 原有低血容量。
ﻫ③ 原有心血管代偿功能不全、心动过缓。
(整理)椎管内麻醉的并发症
椎管内麻醉并发症的防治（专家指导意见）(征求意见稿)中华医学会麻醉学分会王俊科椎管内麻醉在我国，尤其在基层医院仍是一种广泛应用的麻醉技术。
椎管内麻醉并发症是指椎管内注射药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
椎管内麻醉后发生的永久性严重并发症对病人和麻醉医生来说无疑是灾难性的。
但值得注意的是，与外科操作及体位相关或由于病人潜在疾病所表现出的不良反应，在临床上也时常被误认为是椎管内麻醉的“并发症”。
有关椎管内麻醉并发症的发生情况，在不同地区和不同医疗机构存在着差异，目前尚无全国性的统计资料。
随着近年研究的进展，尤其是循证医学方法的应用，对椎管内麻醉并发症的病因、危险因素以及防治方法有了许多新的认识。
鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织专家依据当前的研究资料制定出本指导意见，其目的在于普及椎管内麻醉并发症防治的基本原则、降低麻醉风险并最大程度地改善病人的预后。
本指导意见仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
总体看来，椎管内麻醉并发症可分为生理效应相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。
一、生理效应相关并发症（一）血流动力学并发症概述低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的生理效应。
低血压一般定义为收缩压低于80mmHg（或90mmHg），也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。
椎管内麻醉中低血压的发生率为8%～33%。
心动过缓一般指心率低于50次／分，或心率降低的幅度超过基础值的30%，其发生率为2%～13%。
严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉严重的并发症。
脊椎麻醉（简称脊麻）和硬膜外麻醉心跳骤停的发生率分别为0.6/10000～2.5/10000和0～0.6/10000。
椎管内麻醉中发生渐进性低血压和心动过缓的机制为：①交感神经阻滞引起体循环血管阻力及心输出量下降，进而引起低血压和心动过缓。
T5以下的低平面阻滞，由于阻滞平面以上血管床代偿性收缩以及心脏加速神经未被阻滞，血流动力学变化往往较小。
椎管内麻醉并发症地防治(专家共识指南设计2017)
椎管阻滞并发症是指椎管注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管穿刺与置管给机体带来的不良影响。
为明确椎管阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
总体而言，椎管阻滞并发症可分为椎管阻滞生理效应相关并发症、椎管阻滞药物毒性相关并发症和椎管穿刺与置管相关并发症三类。
一、椎管阻滞生理效应相关并发症（一）心血管系统并发症低血压和心动过缓是椎管阻滞最常见的生理效应。
不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。
椎管阻滞中低血压的发生率为8%〜33%。
心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%〜13%。
严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管阻滞严重的并发症。
1. 低血压和心动过缓的发生机制（1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。
（2）椎管阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。
（3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1〜T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。
（4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。
2. 危险因素（1）引起低血压的危险因素① 广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。
② 原有低血容量。
③ 原有心血管代偿功能不全、心动过缓。
④ 术前合并应用抗高血压药物或吩噻嗪类药物。
椎管内麻醉,这些知识你了解吗
椎管内麻醉,这些知识你了解吗椎管内麻醉属于局部麻醉的一种，将麻醉药物注射到患者椎管内，阻滞脊神经传导实现局部麻醉的功效。
椎管内麻醉是目前大家公认的操作简单方便且麻醉效果极佳的一种麻醉方式，临床可分为蛛网膜下隙麻醉与硬膜外麻醉两种。
椎管内麻醉可有效减轻患者疼痛感，同时还具有肌松效应，可阻断剧烈疼痛伤害的刺激，预防应激反应发生，减轻患者不良心理负担。
此外，椎管内麻醉术后镇痛效果也非常好，经济适用，临床广泛应用。
下面我们一起了解下椎管内麻醉相关知识。
一、椎管内麻醉的三种方法1、硬膜外腔神经阻滞：该麻醉方法要将局部麻醉药物注射到硬脊膜外腔，有效阻滞节段性脊神经，进而麻醉节段性脊神经支配的区域，临床多称其为硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉可单次阻滞麻醉，也可连续性阻滞麻醉。
2、蛛网膜下腔神经阻滞：该麻醉方法要将局部麻醉药物注射到蛛网膜下腔，有效阻滞脊神经，进而麻醉脊神经所支配区域，临床多称其为腰麻。
3、腰硬联合麻醉：该麻醉方式是硬膜外麻醉与腰麻结合为一体的麻醉方式，临床多称其为腰硬联合麻醉，该麻醉方式可通过小剂量腰麻联合合适的硬膜外麻醉，合理、科学的控制神经阻滞平面，保持平稳的血流动力学。
目前，对于下肢手术和下腹部手术，临床上多采用腰硬联合麻醉方式。
该麻醉方式起效快，对运动神经阻滞效果更佳，手术过程中可通过导管根据患者情况间断性给药，满足长时间手术的需求，减少术中麻醉风险的发生。
腰硬联合麻醉也适用于患多系统疾病的老年人，高危性产妇也可采用腰硬联合麻醉，尤其是需要对下肢或髋关节手术的老年患者，腰硬联合麻醉比其他麻醉方式更具优势。
二、椎管内麻醉不适用哪些情况？1、精神与认知存在异常情况的患者，不适合采取椎管内麻醉。
2、患者处于被动体位，医护人员无法协助患者准确摆正椎管麻醉体位时，不建议使用椎管内麻醉。
3、患者出现凝血功能障碍，比如血小板减少一直达不到标准健康值；患血友病或者有明显出血情况的患者；手术前两周一直口服抗凝药物的患者等不适合采取椎管内麻醉。
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避免“抵到骨头”
▪ 首先是确保正中入路。一般我们都是选择L2-3或L3-4穿刺，以髂后上棘水 平线与后正中线为交点，向上触摸到一个软的间隙即为L3-4。然后垂直 于患者背部入针。有以下几项需要注意：
①后正中线的确定 ▪ 由于一些患者赘肉过多，间隙并不好确定，这时准确判断后正中线就格
注意要点
4. 记得三次回抽，避免局麻药中毒，全脊麻，保证腰麻效果 第一次是局麻时回抽无血，第二次是打腰麻药时回抽脑脊液顺畅，第三次 是置管后回抽无血无脑脊液; 5. 放宽心态 须知，腰硬麻操作毕竟是盲穿，盲穿就不能百分百避免穿刺失败。再者， 其实即便会失败，那也都有相应的处理措施。调整 置入困难时： ①可以先上下轻轻摇动硬外针以调整斜面方向，尝试置管； ②仍置不入则接注射器稍退针测负压调整硬外针的深浅，一般都可 以成功置入硬外管。
置入困难、回抽见血
▪ 回抽见血是不是意味着所有的操作都作废？分情况考虑： ①如回抽出的只是带了点粉红色，说明破损的只是小静脉，注意监 护患者情况控制局麻药剂量也并无大碍。 ②再比方说，术程较短的手术如TURP、剖宫产这种一小时内就能 完成的手术，单纯腰麻也就足够了。剖宫产术后改静脉镇痛。
椎管内麻醉 的常见问题
副标题
前言
▪ 腰硬联合麻醉是现今手术中最常用的区域阻滞麻醉，俗称“半麻”。 其起效迅速，作用完善，可操控性强，术后恢复快，被广泛应用 于下腹部、会阴部及下肢手术。
步骤
1. 硬膜外腔穿刺，其成功标志是硬膜外针负压的出现； 2. 蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液顺畅地流出、回抽无血为成功标志； 3. 硬膜外管的置入，以软管置入无阻力、回抽无血说明成功。 ▪ 这三步任何一步的失败都意味着腰硬联合麻醉的失败。如达不到
注意要点
6. 别硬着头皮死撑 ▪ 遇到患者痛觉敏感体动依从性差、患者脊柱畸形、肢体创伤无法
配合摆体位、椎孔小韧带钙化严重的，不要勉强，及时求助上级 医生。
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注意要点
1. 确保正中入路 这是重中之重。定位与穿刺路径的准确，是整个流程顺利的基本保证，不管是硬膜外 穿、腰穿、还是置管、避免出血都将受益。 2. 熟知腰硬不顺时的处理措施 最常见的情况和应对措施请看上文。 3. 整个操作过程要注意确保硬外针位置的固 穿不中、穿出少量血、置不入管那都不是什么大事，你要手一抖把患者蛛网膜给打穿 了，那可是会影响术后的。
外重要。判断的小技巧有：通过拇指按压棘突，选取两棘突中点作一垂 直线，通过食指和中指用力沿脊柱滑行，两指中间线即后正中线。
避免“抵到骨头”
②入针路径 ▪ 注意是垂直于患者背部，不是平行于地面入路。这时要格外注意
患者的体位，有些患者侧卧时是偏向前的，所以相应的入针时针 尾应向上翘。
避免“抵到骨头”
▪ 一开始有液体流出，但流着流着就停了。遇到这种情况就需要重 新硬膜外穿刺了。有以下可能的原因：
①打偏了； ②患者颅内压偏低；
置入后没脑脊液
③腰麻针斜面贴于神经根。这种情况还可以稍微补救：嘱患者低头 增加颅内压、将腰麻针斜面朝向脊髓侧、调整腰麻针的深度，使脑 脊液顺畅流出。当然，如果还是流出不畅不要勉强注腰麻药，换间 隙重新穿过吧。
③还记得解剖学中讲的脊柱的解剖特点不？ ▪ 胸椎棘突呈叠瓦状，腰椎棘突近水平状。一般而言，穿刺点与入
针路径正确后垂直入针是可以穿到硬膜外的。偶有抵到骨质，结 合考虑两棘突中点相对锥孔会偏下些，应向头侧调整入路。
避免“抵到骨头”
④存在韧带钙化的情况 ▪ 调整入路时应先退针再行探路，避免同一点上下左右探路造成组
织损伤。熟练者可以使用旁正中入路，避开钙化韧带。
避免“抵到骨头”
⑤腰硬包里的局麻针头一般长4公分，尽量 用它来探路，以避开骨质
判断硬膜外针入韧带
①结构好的患者，硬外针入韧带会有明显“ 咔咔咔 ”的声音。 ②入针后松开针，入韧带的针会保持垂直插入，而未入到韧带针尾 则会向下倾斜松弛
置入后没脑脊液