腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取石术
腹腔镜下胆囊切除术及护理-ppt
变化
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饮食 早期活动
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心理护理
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出院指导
1 腹部体征的观察
观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、 腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应 固定好引流管，观察引流的量、性质、颜色， 以及引流管是否通畅，切口处皮肤有无红肿， 是否有渗出液。
2 呕吐的观察
呕吐是术后常见的症状之一，这主要是由 于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚 所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要 及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持 续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助 呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气 管和肺里，造成吸入性肺炎。
出院指导
⑶术后一月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。 如：牛奶、可乐等饮品。出现腹泻的患者， 应限制吃粗纤维食物。如：韭菜、芹菜等。
⑷少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。 ⑸烹饪方式宜采用煮、软烧、卤、蒸、
烩、焖、佘，忌用熘、炸、煎等。温度适宜， 含钙丰富食物（如：豆制品等）和含草酸、 植酸丰富食物（如：菠菜、马兰等）勿混合 烹制、同餐食用。
1.疑有胆囊癌；
2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄；7.合并胆肠瘘；
3.肝硬化并门脉高压； 4.有凝血机制障碍及出血倾向；
8.严重心肺功能障碍及
5.腹腔内严重感染及腹膜炎；
不能耐受气管插管全身麻醉；
6.妊娠合并胆石症；
9.腹腔内广泛而严重粘连；
10.不易建立人工气腹。
术前护理
术前护理
1、按外科术前护理常规 2、对病人进行耐心细致的解释，说明腹腔镜 的具体操作方法及其优越性，以取得病人的 理解和配合。 3、术前做B超及口服胆囊造影，以了解胆囊 病变状况，常规检查心、肺、肾、肝及凝血 功能，有高血压、糖尿病等慢性疾病，应先 控制症状，再行手术。
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术手术配合
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术的手术配合【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术中的手术配合技巧。
方法术中医护配合，于腹腔镜下行胆总管切开联合胆道镜探查取石术，缝合胆总管或胆总管t管引流。
结果：34例患者中，4例因胆道镜取石困难中转开腹，术后无胆漏，均痊愈出院。
术中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。
结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。
充分的术前准备、熟练的术中配合、器械的清洗、保养及润滑是手术得以顺利进行的重要保证。
【关键词】内镜；胆总管探查取石术；手术配合1资料与方法1.1一般资料本组34例中男15例，女19例，年龄15～81岁，平均56岁；术前经b超、ct或ercp等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，28例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有4例，2例合并有胆管炎，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行胆总管缝合的有18例，腹腔镜下放置t管引流16例。
1.2手术方法（1）气管插管全麻后头高位，四点穿刺戳孔。
（2）夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。
（3）电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪，在胆总管前壁纵行剪开长8～20 mm的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。
（4）先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出。
（5）胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条。
缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏。
腹腔镜胆囊切除术(详细讲解)ppt课件
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4、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管 （2）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？还是远离？
比较综合的观点：保持良好视野的情况下，胆管是 不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能 的将胆囊残端留短些。
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3、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 解剖胆囊三角
（1）操作流程：①先打开胆囊前后三角的浆膜，再钝性分 离出管道，结构很清楚可以用电凝钩，但要注意远离肝外 胆管；②分离后三角时要警惕右肝管，一般可以先看清右 肝管走行。
注意：不提倡直接用吸引器钝性推开的方法，在组织 较韧的时候会很费力，而且有可能把胆囊动脉撕断。
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2、手术体位和Troca孔位置的选择
注意事项: 剑突下Troca孔的位置，最理想的位
置是打在肝脏下缘1cm的位置。打戳卡 的时候最好向右上，对着肝门部，打进 去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下 缘。但是，如果患者的肝脏是下垂的， 就需要把位置打得稍高，这样在分离三 角的时候，器械的杆会很自然地把肝脏 挡起来，胆囊三角就能获得良好的显露。
• 相对禁忌证： • 1．结石性胆囊炎急性发作期。 • 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 • 3．胆总管结石并梗阻性黄疸 • 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌 • 5．腹外疝。 • 6．病态肥胖。 • 7．既往有上腹部手术史。
绝对禁忌证： 1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术
者。 2．伴凝血功能障碍者。 3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 <4.5cm×1.5cm，壁
腹腔镜联合胆管镜下胆总管切开取石术的手术配合
本组男 １ ３例 ， １ 女 ７例 ； 龄 ４ ～６ 年 ５ ８岁 ， 均 ５ 平 ２岁 ； 均 平
维普资讯
现 代 中西 医结 合 杂 志 ＭｏｅｎＪｕｎ １ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｄｎ ｌ ｈ ｅ ｎ ｓ ｒ ｄｃ ｅ２０ ｅ １ ２ ） ｄｒ ｒａ。 ｔ ａｅ Ｔ ａｉ。 ａＣ ｉ ｓ ａｄｗｅｔ ｎＭｅ ｉｎ ０ ７Ｓ ｐ ６（ ５ ｏ Ｉ ｇ ｄ ｎｅ ｅ ｉ
腹 腔 镜 手 术 具 有 创 伤 小 、 复 快 、 院 时 间短 等 优 点 ， 恢 住 易 于 被 患者 接 受 。本 院 ２０ 年 １ ０４ ０月 一 ２ ０ ｏ ６年 ８月 对 ３ ０例 胆 管结 石患 者 行 腹 腔镜 联 合 胆 管 镜 下 胆 总 管 切 开 取 石 术 ， 将 现 手术 护 理 配 合 体 会总 结 如 下 。
液 中 １ 。 ０ｈ
除穿 刺 鞘 ， 点 手术 器 械及 腹 腔 镜 器 械 ， 合 切 口 。 清 缝
３ 体 会
通过 ３ ０例腹 腔镜 联 合 胆 管 镜 下 胆 总 管 切 开 取 石 的 手术 术 前 向患 者 做 好 宣 教 ， 要 时 向 患 者 提 供 必 配 合 ， 者 从 中 体 会 到 ： 手 术 为 本 院 开展 不 久 的一 项 微 创 手 笔 该 术 ， 中取 石 有 一定 难 度 ， 时 需 要 反 复 取 石 ， 其 有 多 粒 结 术 有 尤 石 者 ， 术 时 间 相 对 较 长 ， 械 护 士 容 易 疲 劳 。 因此 器 械 护 士 手 器
腹腔镜胆囊切除术PPT课件
电凝棒胆囊床止血，清点上止血纱布引流管， 19缝合
LOGO 注意啦~~
1术中注意病人的安全 2术中注意保护好手术器械，切 除胆囊时，要给无菌盐水纱布保护 切口周围，防止胆汁或炎症污染腹 腔 3调节好灯光 4防止引流管脱落 5术后平卧 6术后抬运病人时要注意病人的安 全，防止液体的滑脱
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不要以为这样手术就 好了。肚子里面的出 血点要凝掉，然后冲 洗干净，再吸干净 ……仔细检查~~
关肚子，一切OK！让 我们的病人醒过来吧~~
LOGO 腹腔镜下胆囊切除术
腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜下胆囊切除术
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LOGO
【麻醉方式】全身麻醉 【手术体位】麻醉成功后患者取头低脚
高左斜卧位，左上肢自然放于身体左侧， 中单固定，约束带轻轻固定膝部，放置尿 管。
LOGO
腹腔镜下胆囊切除术
1
L
出血少
住院时间 短
疼痛 轻
LOGO 单击此处添加标题
LC是从铅笔虚线的地方，把胆囊管 、胆囊动脉一起切断，然后把胆囊 游离了拿掉就好了。 3
胆囊为一梨状 器官，分为底 、 体、颈和胆囊管4 部分，位于肝的脏 面的胆囊窝内，胆 囊三角是由胆囊管、 肝总管、肝下缘所 构成的三角区
胆囊三角就是画蓝 色虚线三角形的那 个
LOGO 手术介绍
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LOGO 手术介绍
顺行性（由胆囊管开始）切除
• 出血较少，手术简便，应优先采用
逆行性（由胆囊底部开始）切除
• 但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不 易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性 切除法为宜
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LOGO 手术室术前准备
腹腔镜下胆总管切开取石术16例诊疗论文
腹腔镜下胆总管切开取石术16例诊疗体会[摘要] 目的探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的临床效果和技巧。
方法对本院2007-2010年来经腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术16例临床资料的回顾性分析。
结果ⅰ期胆总管缝合的有1例，其余均放置t管引流。
中转进腹手术1例，术后残留结石1例，并发胆漏1例。
结论腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术具有微创，安全，疗效肯定，并发症少等优点。
[关键词] 腹腔镜胆道镜胆总管切开取石[中图分类号] r61[文献标识码] a[文章编号] 1005-0515（2011）-08-358-01近年来，微创外科飞速发展，腹腔镜下胆囊切除(lc)已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[1]。
由于胆道结构存在变异性等因素，临床上肝内，外胆管结石比较常见，其中胆总管结石在我国的发病率较高，约占胆石病患者的12%[2]。
本院在成功完成了近千例lc的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(lcbde),就手术经验及疗效报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组16例中男6例，女10例;男:女为1:1.7;发病年龄25-69岁，平均47.6岁，病程2月-15年。
所有手术病例中糖尿病2例、高血压病4例、曾有lc史1例。
1.2 症状与辅助检查以反复右上腹胀痛不适为表现8例，突发右上腹痛的2例，以皮肤巩膜黄染6例。
全组除1例为术中胆道造影发现胆总管结石外，其余均为术前b超，ct，mri明确诊断。
8例合并胆囊结石。
所有手术病例术前直接胆红素在18.9-65.2μmol/l,alt在65-273u∕l，胆总管直径12-22mm。
1.3 手术方法1.3.1 器械德国wolf腹腔镜全套，日本olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3-0无损伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。
1.3.2 方法同lc常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。
首先以电凝钩，超声刀或者分离钳解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹离断。
胆囊切除与保胆取石的优缺点
“保胆取石”术后病人的生存质量，明 显高于腹腔镜胆囊切除术。更重要的是， 其安全性是胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除 术所无法比拟的，保胆取石不存在胆管损 伤的可能性，术后不会引发切除胆囊所带 来的一系列的并发症。这从一个侧面充分 证实了保留功能良好的胆囊的必要性。
保胆声音
呼吁外科大夫在摘除胆囊前，应更多为病 人的生活质量考虑，尽量“刀下留胆”！ 作为病人，究竟选择切胆还是保胆，应该 在充分了解各种技术优劣后，在有一定专 业知识的前提下再做选择，毕竟切除了就 再也回不来了。总之，在看待保胆手术和 进行保胆手术时必须保持清醒的头脑。做 到客观、务实，让病人真正得到好处。
胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能；而且 还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的 白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜 固有层分泌的免疫球蛋白（IgA ）.而且胆囊内
IgA的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不
受（次级胆酸等）侵犯的作用。
胆囊的生理功能
胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆 囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而 是具有保护性抗体的主要器官，这对 于胆道系统的免疫防御具有重要意义。 胆汁中存有大量的Ig，保护肠道粘膜 不受外来抗原和次级胆酸的侵害，当 然就减低了结肠癌变的可能性。
保胆声音
随着现代科学技术的飞速发展，尤其是内 镜技术的发展，产生了微创保胆取石的新 方法、新技术。内镜技术实现了人们能够 直视胆囊内部的梦想，借助纤维道镜对胆 囊腔内情况可一览无遗，胆囊内任何细小 的结石颗粒都能清除，这样就达到镜下取 净结石的程度了，大大减少了结石的残留。
保胆声音
过去的胆囊切开取石是盲人取石，因为既 看不到胆囊内结石的大小和数目，也看不 到胆囊内部粘膜的真实情况，又因外科的 手术器械，既不具备直视功能，也不具备 任意弯曲的功能，故无法保证彻底取净； 另外，在用取石钳夹取结石时，容易夹碎 结石，只能取出大块结石，而较小的结石 碎屑容易遗漏，形成残余结石在所难免， 这就是胆囊造瘘术后结石容易复发的真正 面目。
胆结石手术有哪些方法
胆结石手术有哪些方法一、胆囊切除手术包括传统的开腹胆囊切除术和腹腔镜小切口胆囊切除术。
1、传统开腹胆囊切除术在早期阶段，大多数医院都进行了这种手术，而且有很多病例。
随着科学技术的进步和发展，尤其是对胆囊切除术后各种不利因素的探索，人们认为胆囊具有极其复杂和重要的功能，是不可或缺的替代性重要消化和免疫器官。
传统的开腹胆囊切除术已逐渐被淘汰。
2、腹腔镜胆囊切除术这是20世纪80年代末形成的一种新的手术方法，在临床上得到了广泛应用。
这种手术方法是通过在中、上腹部钻3至4个小孔完成胆囊切除术。
手术创伤小，病人痛苦小，恢复快。
他可以在手术后3到5天出院。
然而，患有严重胆囊炎症和周围病变的朋友不适合这种手术方法。
此外，即使是腹腔镜手术也能避免胆囊切除术后的各种后遗症，这通常不推荐患者使用。
二、微创保胆取石手术这种手术不同于传统的手术方法，但可以达到同样的目的，将不利因素降至最低。
这是胆结石治疗技术的一次飞跃。
微创胆总管切开术代表了治疗胆结石的新理念。
微创、胆总管切开、创伤小、恢复快是胆囊结石患者的最佳选择。
1、双镜微创保胆取石手术它避免了手术切口造成的各种伤害和不适。
具有手术创伤小、安全系数高、副作用小、住院时间短、恢复快、术后外形美观、术后并发症少等优点。
保持胆囊健康，清除结石，保护人体储存胆汁的地方；结石可通过1-2个0.3-0.5cm的皮肤切口移除，无需手术；手术过程直观、安全、恢复快，克服了手术的盲点。
患者以最短的住院时间、最小的切口、最少的炎症反应、最好的医疗和心理效果达到最佳治疗效果。
2、三镜联合微创保胆取石术借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，气腹针首先通过腹部穿刺插入腹腔镜，以探索胆囊的位置、外观和粘连。
确认胆囊外侧正常后，从肋缘下2厘米的小切口进入腹部，拉动胆囊，在胆囊底部切开约0.5厘米的切口，插入胆道镜，用负压吸引器吸胆囊内的胆汁，用生理盐水冲洗胆囊腔，使视力清晰，在纤维胆道镜直视下取出胆囊结石。
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腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术
一、物品准备：
1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。
2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。
3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、
3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、
4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型
T管及引流袋、乳胶管。
二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15º-30º。
三、麻醉方式：全身麻醉。
四、手术步骤及护理操作配合：
1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于
无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮
肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮
肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极
线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头
线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚
踏放于术者脚侧。
2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，
气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2
气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在
脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生
理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气
腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定
气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。
3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递
10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依
次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm
处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可
将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30º，以便术者
操作。
4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴
露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游
离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和
远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。
也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。
5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实
为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及
结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。
6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，
接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置
入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入
标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
7、放置T型管引流：选择合适的T管，修剪好后从剑
突下戳孔置入，用分离钳将俩短臂置入胆总管内，递
持针器夹持4-0可吸收线间断缝合胆总管，然后经右
肋缘下锁骨中线5mmTrocar戳孔处将T管引出体外，
向腔内注入50ml生理盐水，观察胆总管缝合处周围有
无渗漏。
8、切除胆囊，处理肝床创面：递电凝剪离断胆囊管及
胆囊动脉，递抓钳与电凝分离钩分离胆囊床，胆囊放
在肝右上方，递电凝棒对肝床仔细止血，递冲洗吸引
器连接温盐水冲洗并检查有无活动出血及胆漏，将手
术床回复水平位。
9、取出胆囊：递抓钳钳夹胆囊颈部，于脐切口或剑突
下切口连同穿刺套管一起提出，递中弯血管钳、吸引
起头、剪刀备用。
10、检查腹腔内有无积血及液体后拔出腹腔镜，打开
套管的阀门排除腹腔内的CO2气体，缝合伤口：需要
腹腔引流者，从右肋缘下腋前线5mmTrocar戳孔处引
出。递10X28角针3-0丝线缝合各切口，覆盖伤口。