腹腔镜手术麻醉选择和管理

腹腔镜手术麻醉选择和管理

孙晓群

扬中市人民医院麻醉科

前言：自70年代开始应用腹腔镜进行妇科诊断性手术以来，因其具有：①手术创伤及应激反应相对轻；

②组织损伤小，明显减轻术后疼痛；③术后康复快，缩短住院时间，节省医疗总费用等优点，在临床应用越来越广泛。而腹腔镜手术时特殊的人工气腹、体位、手术时长等要求，对麻醉选择和管理提出了较高的要求。因此，加强对腹腔镜手术麻醉期病理生理改变的认识和麻醉管理十分必要。

摘要：目的本文通过查阅相关文献并结合我院腹腔镜手术的麻醉相关数据，重点阐述腹腔镜手术的麻醉期病理生理变化、不同种类手术麻醉方法的选择、气道控制方法、术中管理要点和注意事项、相关并发症的预防和治疗以及术后疼痛治疗等。方法回顾性收集2012年1月至2014年12月在我院行腹腔镜手术的患者583例，ASAⅠ～Ⅱ级，排除术中中转开腹患者。所有患者均采用静脉复合吸入全麻，气道控制方式包括：气管插管、SLIPA喉罩、双腔喉罩；麻醉诱导和维持药物主要是：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐幸、七氟醚、顺阿曲库铵等。术后镇痛：①大部分患者术后疼痛明显时由病房医师肌肉注射杜冷丁1～2mg/kg 或地佐幸0.1～0.2mg/kg；②33例患者麻醉诱导前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（用生理盐水稀释至5ml），手术开始前由手术医师在拟穿刺的部位逐层浸润注射0.5%左旋布比卡因行局部浸润麻醉。观察分析指标：气管插管例数、插SLIPA喉罩例数、插双腔喉罩例数；术中有无更改气道管理方式、气道压、潮气量、呼气末二氧化碳（PetCO2）；术后疼痛(病房护士采用采用VAS进行评分，要求VAS大于3分进行镇痛干预)以及相关严重并发症（苏醒延迟、气胸、皮下气肿、声音嘶哑、反流误吸、栓塞、肺水肿）等。结果全部患者均在全身麻醉下顺利手术，其中气管插管438例，插SLIPA喉罩94例，插双腔喉罩19例，术中插SLIPA喉罩有5例患者因为气道通气不畅、漏气或需要插胃管而改为气管插管，插双腔喉罩有1例患者因为术中移位而重新调整后正常。潮气量8～10 ml/kg，气道压平均值（气腹前12.3±2.1cmH2O,人工气腹时22.7±3.5 cmH2O，停止气腹后13.9±2.5 cmH2O），PetCO2（气腹前35.6±4.1mmhg,人工气腹时44.3±5.1mmhg，停止气腹后37.9±2.5 mmhg， SLIPA喉罩组气道压平均值和PetCO2相对气管插管和双腔喉罩组略高，但无统计学差异）。术后48小时内42%的患者发生中～重度疼痛，重度疼痛发生率11.9%，部分中度疼痛患者要求不用镇痛剂，其它患者临时给予静脉或肌肉注射地佐幸或杜冷丁；采用术前静脉注射帕瑞昔布钠40mg复合0.5%左旋布比卡因20ml局部浸润麻醉超前镇痛方法取得较好的预防术后疼痛的效果。有5例患者出现皮下气肿，无一例影响呼吸功能，术后48h内自然吸收，无气胸并发症。反流误吸3例，误吸物为口腔分泌物，量5～10ml，经积极处理未出现肺部感染，均是插SLIPA喉罩患者。声音嘶哑5例，均是气管插管患者，排除寰枢关节脱位，给予小剂量地塞米松5～10mg静脉注射、口腔局部雾化吸入及临时禁音等治疗，4例术后3～4天正常，1例一周后明显好转。术后咽喉痛：气管插管患者96例，SLPA喉罩21例，双管喉罩1例，未特殊处理，2～5天自然消失。1例女性患者在行腹腔镜胆囊切除联合双下肢大隐静脉曲张剥脱术，术后第一天并发肺动脉血栓性栓塞，术后第三天死亡。1例31岁女性年轻患者在SLIPA 喉罩气道全麻下行输卵管切除术，术后3小时出现咳嗽、咯血性泡沫痰，胸片提示肺水肿，给予西地兰强心、速尿利尿、面罩吸氧（75%酒精湿化）等处理后症状消失。结论腹腔镜手术时特殊的人工气腹、体位、手术时长等对患者呼吸、循环有重要的影响，麻醉宜选择全身麻醉，气道控制主要以气管插管为主，双腔

喉罩具有置入容易、气道封闭性好、可以放置胃管引流等优点，在我科使用逐步增多；对手术时间短、平卧头高位患者SLIPA喉罩较为合适。术中应加强呼吸管理，气腹期气道压力和PetCO2明显增高，麻醉恢复期应适当延长机械或辅助通气时间，拔管后必须吸氧，以促进体内CO2。腹腔镜手术后仍然存在不同程度的疼痛，合适的镇痛方法，如静脉注射帕瑞昔布联合局部浸润麻醉能有效降低术后疼痛的发生率和减轻术后疼痛程度。

1.临床资料与方法：

1.1 回顾性收集2012年1月至2014年12月在我院行腹腔镜手术的患者583例，排除术中中转开腹患者。ASAⅠ～Ⅲ级，体重48～77 kg。手术以腹腔镜胆囊切除和妇科短小腹腔镜手术为主。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8 h、禁饮6 h。术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入室后监测生命体征，开放外周静脉；所有患者均采用静脉复合吸入全麻，气道管理方式包括：气管插管、SLIPA喉罩（杭州富善医疗器械有限公司）、双腔喉罩（上海德朗医疗设备有限公司）；麻醉诱导：芬太尼2～4 ug/kg或舒芬太尼0.2～0.4 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀胆碱1.5～2 mg/kg。术中麻醉维持：瑞芬太尼0.2～0.5 ug.kg-1.min-1静脉泵注同时吸入1.5%～3%七氟醚，静脉间断注射芬太尼总量8～10ug/kg或舒芬太尼总量0.5～0.8ug/kg镇痛，顺式阿曲库铵0.05～0.2 mg/kg维持肌松。手术结束前15 min 静脉注射地佐辛5～10 mg,预防疼痛和烦躁。

术后镇痛：①大部分患者术后疼痛明显时由病房医师肌肉注射杜冷丁1～2mg/kg或地佐幸0.1～0.2mg/kg；②33例患者（无消化道溃疡、非甾体消炎药过敏史、心血管疾病史、肝肾功能异常史等患者）麻醉诱导前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（用生理盐水稀释至5ml），手术开始前由手术医师在拟穿刺的三个部位逐层浸润注射0.5%左旋布比卡因行局部浸润麻醉，主穿刺点注射8ml，另外两点分别注射6ml。

1.3观察分析指标

气管插管例数、插SLIPA喉罩例数、插双腔喉罩例数；术中有无更改气道控制方式、气道压、潮气量、呼气末二氧化碳（PetCO2）；术后疼痛(病房护士采用采用VAS进行评分，要求VAS大于3分进行镇痛干预)以及相关严重并发症（苏醒延迟、气胸、皮下气肿、声音嘶哑、反流误吸、栓塞、肺水肿等）。

2.结果

全部患者均在全身麻醉下手术，术后呼吸循环平稳后拔除气管导管或喉罩，安全返回病房。其中气管插管438例，插SLIPA喉罩94例，插双腔喉罩19例，术中插SLIPA喉罩有5例患者因为气道通气不畅、漏气或需要插胃管而改为气管插管，插双腔喉罩有1例患者因为术中移位而重新调整后正常。潮气量8～10 ml/kg，气道压平均值（气腹前12.3±2.1cmH2O,