机械通气的临床应用
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正压机械通气的临床应用-詹庆元
处理策略
咪唑安定镇静
吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温
SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0
17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8
处理后情况
17:45pm
BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常， 双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰
16：45pm情况：
T38.1，P127，BP 179/93， RR30，烦躁，大汗MV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％
VT548ml,MV14.2L
ABG：pH7.36，PaCO2 37， PaO2 57
11-12-2PM
皮下气肿
气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞
肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?
PRO
Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779
Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347 –354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345–355 Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612–619
心肌收缩力改善
心脏工作环境改善（氧合及通气改善）
正压通气对氧输送量（DO2）的影响
DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定
DO2 = CaO2 × CO
无创机械通气的临床应用
黄有才工作室 38
3、潮气量显示数值“不稳定”： 因为BiPAP所显示的潮气量是病人每次 呼吸的实测值，而不是象传统呼吸机那 样，潮气量是一个由医生预设的确定值。 它受到支持压力、病人努力程度以及气 道阻力和肺弹性阻力的影响，BiPAP所显 示的潮气量值是变化的。
黄有才工作室
39
4、潮气量过小 使用BiPAP呼吸机时，潮气量决定于 病人自主呼吸努力程度、支持压力、气
黄有才工作室 18
优点： (1) 、 患 者 既 得 到 呼 吸 支 持，亦有自发呼吸，自行调整 适合本身生理条件 PH 和 PaCO2 的机会； (2)、减少机械通气时对循 环的不良影响；
黄有才工作室 19
(3)、锻炼呼吸肌缩短停用 呼吸机的时间。 SIMV 是改进的同步间歇强 制通气，每次呼吸机正压吸气 与自主吸气同步，以免发生对 抗。IMV 与 SIMV 主要用于撤离 呼吸机的过渡，一般以每分钟 8-12 次机械通气。
黄有才工作室 36
2、上机后患者主诉呼吸困难无改善或加重的原因：
（2）机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时 间过短； （3）精神紧张造成自我症状加重；
（1） 可能存在没有发现无创通气的禁忌征；
（4）吸入氧流量或氧浓度过低；
（5）支持压力不够； （6）病人内源性PEEP过高，而EPAP不够；
（3）抵消病人内源性PEEP；
设置： EPAP一般设置在3-4cmH20之间。 根据临床需要及病人承受情况。
黄有才工作室 42
6、关于CO2潴留改善不理想 （1）支持压力过低，潮气量过小。解决方法：
加大吸呼压差（PS） 检察EPAP是否足够，必要时适当提高EPAP （注意：提升EPAP时，要同时提高IPAP以保持足 够的PS） （2） 漏气量不够，可适当增加鼻罩处的漏气 量 （3） 减少管道死腔 （4）鼻罩处给氧流量维持在2-3L/min （5） 必要时加用呼吸兴奋剂
3、潮气量显示数值“不稳定”： 因为BiPAP所显示的潮气量是病人每次 呼吸的实测值，而不是象传统呼吸机那 样，潮气量是一个由医生预设的确定值。 它受到支持压力、病人努力程度以及气 道阻力和肺弹性阻力的影响，BiPAP所显 示的潮气量值是变化的。
黄有才工作室
39
4、潮气量过小 使用BiPAP呼吸机时，潮气量决定于 病人自主呼吸努力程度、支持压力、气
黄有才工作室 18
优点： (1) 、 患 者 既 得 到 呼 吸 支 持，亦有自发呼吸，自行调整 适合本身生理条件 PH 和 PaCO2 的机会； (2)、减少机械通气时对循 环的不良影响；
黄有才工作室 19
(3)、锻炼呼吸肌缩短停用 呼吸机的时间。 SIMV 是改进的同步间歇强 制通气，每次呼吸机正压吸气 与自主吸气同步，以免发生对 抗。IMV 与 SIMV 主要用于撤离 呼吸机的过渡，一般以每分钟 8-12 次机械通气。
黄有才工作室 36
2、上机后患者主诉呼吸困难无改善或加重的原因：
（2）机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时 间过短； （3）精神紧张造成自我症状加重；
（1） 可能存在没有发现无创通气的禁忌征；
（4）吸入氧流量或氧浓度过低；
（5）支持压力不够； （6）病人内源性PEEP过高，而EPAP不够；
（3）抵消病人内源性PEEP；
设置： EPAP一般设置在3-4cmH20之间。 根据临床需要及病人承受情况。
黄有才工作室 42
6、关于CO2潴留改善不理想 （1）支持压力过低，潮气量过小。解决方法：
加大吸呼压差（PS） 检察EPAP是否足够，必要时适当提高EPAP （注意：提升EPAP时，要同时提高IPAP以保持足 够的PS） （2） 漏气量不够，可适当增加鼻罩处的漏气 量 （3） 减少管道死腔 （4）鼻罩处给氧流量维持在2-3L/min （5） 必要时加用呼吸兴奋剂
机械通气临床应用指南最新版本
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
危重患儿机械通气74例临床应用分析
数， 限制 Ｐ （３－ ５ｍ－０ ， Ｐ Ｉ １ ２ｃ ｉ ）适当 Ｐ Ｅ ， １ ２ Ｅ Ｐ 频
例， 癫痫持续状态 ３例 ， 颅脑外伤 、 溺水 ３ 例， 肺含铁血黄素沉着症 １ ， 例 中毒 １ 。 例 应用机械通 气指 征及方 法 ： ①指 征 ：
呼吸或／ 和心跳停 止 ； 呼吸次数明显减少、 呼吸运动度 微弱 ； 严重气 道梗 阻； 繁呼 频
镇 静 镇 痛 ， 达 唑 仑 （ 小 时 ００ 咪 每 ．５—
０ ３ ｇｋ ４ ． ｍ ／ ） ５例 ， 咪达 唑仑 ＋盐 酸 吗 啡 （． １～ ． ２ ｇ ｋ／ ２ 。③ 撤离呼 ０ ０ ０ ０ ｍ ／ ｇ 次） ９例
吸机过 程 ： Ａ Ｃ模 式 到 ＳＭＶ模 式 到 从 ／ Ｉ
Ｐ Ｖ自主呼吸模 式 ５ ， Ｓ ５例 直接 从 Ａ Ｃ模 ／
床杂志 。０ ８ ２ （ ８ ：４ ５—１ １． ２ ０ 。３ １ ） １ １ ４ ７
中国 社 区医 师 ・ 医学专业 ２ １ ００年第 ２ ０期 （ 绻 总 筻２６ｍ） １ 第１ ４ ｉ Ｏ， Ｒ２ ＰＰ￣ ０ ｍ ２ Ｒ ０ ｌ
～
资 料 与 方 法
２０ ０ ６年 １月 一２０ ０９年 １ 收治 危 １月
吸支持 ， 减少 呼吸功 和氧耗 ， 降低应 激 和 代谢率 ， 从而减 轻患儿 心肺功 能负担 ， 及
时纠正或阻止急性呼吸衰竭的发生 ， 进一 步阻止多器官功能衰竭 的发生 。 、 通气模式 的选择及 参数 调节 ： 助／ 辅
２０． ２ １５
不可挽 回的生 命危 险。在 血气 指标未 达
呼吸衰竭 标 准， 但有 呼 吸急 促或 费 力 明 显， 鼻扇 、 三凹征阳性 、 出现呼吸衰竭先兆 危重患儿 ， 应不失时机的予以机械通 气呼
例， 癫痫持续状态 ３例 ， 颅脑外伤 、 溺水 ３ 例， 肺含铁血黄素沉着症 １ ， 例 中毒 １ 。 例 应用机械通 气指 征及方 法 ： ①指 征 ：
呼吸或／ 和心跳停 止 ； 呼吸次数明显减少、 呼吸运动度 微弱 ； 严重气 道梗 阻； 繁呼 频
镇 静 镇 痛 ， 达 唑 仑 （ 小 时 ００ 咪 每 ．５—
０ ３ ｇｋ ４ ． ｍ ／ ） ５例 ， 咪达 唑仑 ＋盐 酸 吗 啡 （． １～ ． ２ ｇ ｋ／ ２ 。③ 撤离呼 ０ ０ ０ ０ ｍ ／ ｇ 次） ９例
吸机过 程 ： Ａ Ｃ模 式 到 ＳＭＶ模 式 到 从 ／ Ｉ
Ｐ Ｖ自主呼吸模 式 ５ ， Ｓ ５例 直接 从 Ａ Ｃ模 ／
床杂志 。０ ８ ２ （ ８ ：４ ５—１ １． ２ ０ 。３ １ ） １ １ ４ ７
中国 社 区医 师 ・ 医学专业 ２ １ ００年第 ２ ０期 （ 绻 总 筻２６ｍ） １ 第１ ４ ｉ Ｏ， Ｒ２ ＰＰ￣ ０ ｍ ２ Ｒ ０ ｌ
～
资 料 与 方 法
２０ ０ ６年 １月 一２０ ０９年 １ 收治 危 １月
吸支持 ， 减少 呼吸功 和氧耗 ， 降低应 激 和 代谢率 ， 从而减 轻患儿 心肺功 能负担 ， 及
时纠正或阻止急性呼吸衰竭的发生 ， 进一 步阻止多器官功能衰竭 的发生 。 、 通气模式 的选择及 参数 调节 ： 助／ 辅
２０． ２ １５
不可挽 回的生 命危 险。在 血气 指标未 达
呼吸衰竭 标 准， 但有 呼 吸急 促或 费 力 明 显， 鼻扇 、 三凹征阳性 、 出现呼吸衰竭先兆 危重患儿 ， 应不失时机的予以机械通 气呼
机械气道廓清技术临床应用PPT课件
术方案，以达到最佳的治疗效果。
03 机械气道廓清技术设备与方法
设备类型及特点
手持式机械振动排痰机
01
便携、操作简单，适用于床边治疗，通过不同频率和振幅的振
动，帮助患者排痰。
机械通气辅助排痰装置
02
与呼吸机相连，可在机械通气过程中辅助排痰，减少呼吸机相
关性肺炎的发生率。
高频胸壁振荡排痰机
03
通过高频振荡胸壁，使呼吸道黏膜表面的黏液和分泌物松动、
机械通气还可以通过调节吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率等参数，改善患者的氧合 和通气状况。
气道廓清技术原理
气道廓清技术是一种通过物理或机械 方法清除患者呼吸道分泌物和异物的 治疗方法。
气道廓清技术包括咳嗽、深呼吸、体 位引流、胸部物理治疗等多种方法， 可根据患者的具体情况选择适合的技 术进行治疗。
其基本原理是通过施加外力或使用特 定的装置，增加呼吸道内的气流速度 和气流量，从而帮助患者将分泌物和 异物排出体外。
案例二
一名支气管哮喘患者，在使用机械 气道廓清技术时，未能及时调整治 疗参数，导致治疗效果不佳，患者 症状未得到明显改善。
案例三
一名慢性阻塞性肺疾病（COPD） 患者，在使用机械气道廓清技术时 ，由于设备故障导致治疗中断，患 者病情加重。
经验教训总结
操作规范
在使用机械气道廓清技术时，必须严 格遵守操作规范，确保设备正常运行 和患者安全。
医保政策改善患者负担
将机械气道廓清技术纳入医保范围，减轻患者经济负担，提高治疗 可及性。
提高临床应用效果的策略探讨
加强医护人员培训
提高医护人员对机械气道廓清技术的认识和操作技能水平，确保 治疗过程的安全和有效。
个性化治疗方案设计
03 机械气道廓清技术设备与方法
设备类型及特点
手持式机械振动排痰机
01
便携、操作简单，适用于床边治疗，通过不同频率和振幅的振
动，帮助患者排痰。
机械通气辅助排痰装置
02
与呼吸机相连，可在机械通气过程中辅助排痰，减少呼吸机相
关性肺炎的发生率。
高频胸壁振荡排痰机
03
通过高频振荡胸壁，使呼吸道黏膜表面的黏液和分泌物松动、
机械通气还可以通过调节吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率等参数，改善患者的氧合 和通气状况。
气道廓清技术原理
气道廓清技术是一种通过物理或机械 方法清除患者呼吸道分泌物和异物的 治疗方法。
气道廓清技术包括咳嗽、深呼吸、体 位引流、胸部物理治疗等多种方法， 可根据患者的具体情况选择适合的技 术进行治疗。
其基本原理是通过施加外力或使用特 定的装置，增加呼吸道内的气流速度 和气流量，从而帮助患者将分泌物和 异物排出体外。
案例二
一名支气管哮喘患者，在使用机械 气道廓清技术时，未能及时调整治 疗参数，导致治疗效果不佳，患者 症状未得到明显改善。
案例三
一名慢性阻塞性肺疾病（COPD） 患者，在使用机械气道廓清技术时 ，由于设备故障导致治疗中断，患 者病情加重。
经验教训总结
操作规范
在使用机械气道廓清技术时，必须严 格遵守操作规范，确保设备正常运行 和患者安全。
医保政策改善患者负担
将机械气道廓清技术纳入医保范围，减轻患者经济负担，提高治疗 可及性。
提高临床应用效果的策略探讨
加强医护人员培训
提高医护人员对机械气道廓清技术的认识和操作技能水平，确保 治疗过程的安全和有效。
个性化治疗方案设计
机械通气的临床应用与护理
呛咳； 设置的气道压力报警上限太低；
.
35
气道压过低原因
人工气道脱落； 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、
气囊漏气或充气不足； 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常
.
36
通气量报警
通气量下限：VE>4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min
.
37
通气量不足原因
气管插管的适应症
气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气
.
11
气管插管的准备
病人情况：
气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉
设备与用药：
喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药
途径：
经口、经鼻
.
12
气管插管时的并发症
机械通气的临床应用与护理
.
1
机械通气是在患者自然通气和/或氧合 功能出现障碍时运用器械（主要是通气 机，ventilator）使患者恢复有效通气并 改善氧合的方法。
.
2
机械通气的目的
机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的 一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗， 因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭 的各种病因治疗争取时间和创造条件。因 此在危重病的抢救过程中，明确机械通气 的目的是非常必要的。
.
7
机械通气
⑶．改善压力－容量关系 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步的损伤
⑷．其它
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
维持胸壁的稳定性
有利于肺和气道的愈合
避免并发症
.
8
四、机械通气的方式
.
35
气道压过低原因
人工气道脱落； 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、
气囊漏气或充气不足； 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常
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36
通气量报警
通气量下限：VE>4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min
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37
通气量不足原因
气管插管的适应症
气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气
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11
气管插管的准备
病人情况：
气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉
设备与用药：
喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药
途径：
经口、经鼻
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12
气管插管时的并发症
机械通气的临床应用与护理
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1
机械通气是在患者自然通气和/或氧合 功能出现障碍时运用器械（主要是通气 机，ventilator）使患者恢复有效通气并 改善氧合的方法。
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2
机械通气的目的
机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的 一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗， 因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭 的各种病因治疗争取时间和创造条件。因 此在危重病的抢救过程中，明确机械通气 的目的是非常必要的。
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7
机械通气
⑶．改善压力－容量关系 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步的损伤
⑷．其它
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
维持胸壁的稳定性
有利于肺和气道的愈合
避免并发症
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8
四、机械通气的方式
无创机械通气的临床应用资料
▪ 相似点：反应时间短，流量触发或Auto-trak触发 。 ▪ 缺点：通气动力小，因此气道—肺组织无病变，或仅有轻
中度病变的患者应首选BiPAP通气。 ▪ BiPAP呼吸机驱动装置的改进和通气压力的升高，其应用
范围显著扩大，特别是呼吸机的推广。新式呼吸机可应用 于大部分呼吸衰竭患者。
无创呼吸机的操作方法
▪ 1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气 方式治疗肌营养不良症
历史
（三）正压通气阶段
▪ 1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面） 罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了 无创正压通气的新篇章
▪ 20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次 使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗 OSAS，被认为是无创通气复兴的标志
▪ 鼻面罩优点是漏气少，疗效较好，血气改善 快，适用于较重患者；缺点为死腔大 （250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳 痰等时要脱开面罩
无创呼吸机的操作方法
注意事项:
与插管通气不同, NIPPV需要病人的合作和强调病 人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮 助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松 呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利 于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅 速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心 宣教与指导极为重要。
无创呼吸机特点 ▪ 以涡轮发动机为动力，小巧轻便 ▪ 功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP） ▪ 价格低廉，维修保养方便 ▪ 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使
用
传统呼吸机附加无创通气功能（如Drager呼 吸机的Evita 2及Evita 4机型）
▪ 为当前呼吸机的先进机型
中度病变的患者应首选BiPAP通气。 ▪ BiPAP呼吸机驱动装置的改进和通气压力的升高，其应用
范围显著扩大，特别是呼吸机的推广。新式呼吸机可应用 于大部分呼吸衰竭患者。
无创呼吸机的操作方法
▪ 1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气 方式治疗肌营养不良症
历史
（三）正压通气阶段
▪ 1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面） 罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了 无创正压通气的新篇章
▪ 20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次 使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗 OSAS，被认为是无创通气复兴的标志
▪ 鼻面罩优点是漏气少，疗效较好，血气改善 快，适用于较重患者；缺点为死腔大 （250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳 痰等时要脱开面罩
无创呼吸机的操作方法
注意事项:
与插管通气不同, NIPPV需要病人的合作和强调病 人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮 助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松 呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利 于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅 速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心 宣教与指导极为重要。
无创呼吸机特点 ▪ 以涡轮发动机为动力，小巧轻便 ▪ 功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP） ▪ 价格低廉，维修保养方便 ▪ 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使
用
传统呼吸机附加无创通气功能（如Drager呼 吸机的Evita 2及Evita 4机型）
▪ 为当前呼吸机的先进机型