呼吸机的基本模式

• 缺点 – 如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持 水平，可能会发生通气支持不足
• 病人顺应性、阻力的变化 • 病人疲劳,自主呼吸的减弱
自主呼吸 压力支持(PSV)
• 病人的评估值 – 监测呼出潮气量(7-10ml/1kg) – 监测是否有呼吸频率的降低
• PSV的适用人群 – 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人
Pressure
自然进程的破坏： “呼吸泵”作用的丧失
回心血量降低
心排量CO
低血压,组织灌注减少……
呼吸机的基本模式
1. 呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参数 4. 呼吸模式 5. 压力触发和流速触发
呼吸三要素:压力、容(流)量和时间
压力-时间曲线 流速-时间曲线
减轻呼吸窘迫 4. Prevent or reverse atelectasis
预防和改善肺不张 5. Reverse respiratory muscle fatigue
改善呼吸肌肉疲劳
PRIMARY 前 提：
Avoid Iatrogenic Lung Injury 避免医源性
ACCP Standards : 机械通气的目标
(Slutsky, 1993)
CLINICAL 临床目标： 1. Reverse hypoxemia
改善低血氧症 2. Reverse respiratory acidosis
改善呼吸性酸毒症 3. Relieve respiratory distress
病人触发的强制通气
Pressure
Time
自主呼吸
病人触发
半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV)
• 优点
– 同步呼吸可改善病人的舒适性 – 可减少病人和呼吸机之间的对抗 – 相比A/C模式，可减少过度通气的发生
• 缺点
–如果设定频率或潮气量太低，对病人 的支持就会不足
自主型(Spontaneous)
呼吸机的基本模式
呼吸机的基本模式
1. 呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参数 4. 呼吸模式 5. 压力触发和流速触发
呼吸机基本概念
什么是呼吸机？
呼吸机 —电子打气筒！
开环控制系统 (送气, 无反馈) Vs. 闭环控制系统 (监测->反馈控制) =>安全、准确
呼吸机系统简图
Patient effort
Pressure
Baseline Trigger
人机对抗
存在AUTO-PEEP时,触发较困难
压力触发
• 压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O • 图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；
呼吸机触发呼吸通气 • 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能
触发通气
-2 cm H2O
• 可引起过度通气 • 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警
半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV)
• 临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 • 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 • 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发
(SIMV) • 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率
机器启动的强制通气
Auto-PEEP的流量波形
120
(L/min)
-120
Time (s)
1
2
3
4
5
6
End Exp Flow > 0
呼吸机的基本模式
1. 呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参数 4. 呼吸模式 5. 压力触发和流速触发
呼吸模式
呼吸模式： • 辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) • 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV • 自主型(Spontaneous)
屏气： 气体扩散 肺内交换
压力(P )：Pressure
容量(V )：Volume 流速( f )：Flow
时间( t )：Time
吸呼比 ( I : E ):
其中： 吸气相( I )
= 吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause) 呼气相( E )
= 呼气时间(Exp.)
正比通气、反比通气
重要呼吸参数
• 优点： – 预防和/或改善肺不张 – 改善氧合
• 潜在的副作用： – 由于胸廓内正压的增加，使病人的心 输出量降低 – 气压伤 – 增加颅内压
半自主型组合: 同步间隙指令通气 (SIMV) 强制呼吸 + 自主呼吸
压力-时间曲线
流量-时间曲线
强制呼吸: 容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV) 自主呼吸: 无压力支持(PSV)
顺应性压Pcomp
吸气流速 流速-时间曲线
呼气末压力(PEEP) EXP PAUSE:(End Exp Flow > 0)
内源性PEEPi, Auto-PEEP 总PEEPtot
呼气末流速 吸入潮气量
呼出潮气量
密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量
肺顺应性(Compliance)：弹性
内源性PEEPi / Auto-PEEP： COPD & Asthma 空气滞留
• 临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 • 定义
– 要求有主动的自主呼吸驱动力 – 连续气道正压(CPAP)：恒定的正压
(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中 • 可提供或不提供吸气支持(PSV)
自主型(Spontaneous)
• 可减少呼吸作功(WOB) • 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 • 通常是拔管前最后的通气模式
10 cm
H2O PEEP
Time
窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)
• 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 – 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开 始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 – 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气
人处，呼吸机将触发呼吸
Less flow returned
Delivered flow
病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速
〉触发灵敏度
流速触发
• 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病 人触发呼吸机工作所作的呼吸功
• 可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人 • 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发
控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control
自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support
辅助/控制模式(A/C):机控呼吸
• 临床应用：病人基本没有自主呼吸 • 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：
– 潮气量或压力 – 流速和流速波形，或吸气时间 – 呼吸频率
• 由机器启动，也可由病人同步触发通气
Pressure
Time
辅助/控制模式(A/C) :机控呼吸
• 优点
–可提供完全的通气支持 –可控制呼吸频率
• 缺点
–设置值有时可能不能满足病人的通气需求
• 需检查血气指标(Po2、Pco2)
–当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加
流速触发
• 开放系统：吸气阀和呼气阀打开 • 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流
（基础流速）进入病人呼吸回路
Base Flow
Returned flow
Delivered flow
无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速
No patient effort
流速触发
• 病人横膈收缩，吸气作功开始 • 当病人开始吸气，一些连续气流转移至病
控制呼吸 容量控制(VCV):Volume Control
压力-时间曲线
设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率
压力：随病人顺应性和气道阻力变化
流量-时间曲线
吸气流速波形： 1.方波 2.智能容量递减波
降低峰值压力 减少气压伤和 心肺对抗
潮气量固定 按病人理想公斤体重(IBW) 设定: 7-10ml/1kg ,
相比，可改善呼吸机的反应时间
• 克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人
• 可减少胸部手术病人伤口疼痛
Pressure
All inspiratory efforts recognized
Time
各种新模式？“卖点”？“商业 炒作”？
AutoFlow
Auto Mode
VS
PPS

基本呼吸模式的理解和应用最为 关键！！！
呼吸机的基本模式
1. 呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参数 4. 呼吸模式 5. 压力触发和流速触发
触发灵敏度
• 触发灵敏度：病人的努力程度 • 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 • 触发可选择压力或流速触发
压力触发
• 封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭
• 病人横膈收缩，开始吸气动作
从低潮气量开始(肺保护性通气)
控制呼吸 容量控制(VCV):Volume Control
• 优点
– 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满 足病人通气需求
• 缺点
– 吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力 较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗
压力-时间曲线
控制呼吸 压力控制(PCV)
设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率 流速波形：递减波，随气道阻力而变化 潮气量：随病人顺应性变化
峰值压力(PIIPN) SP PAUSE:肺顺应性Comp. = 潮气量VT / 顺应性压Pcomp