健康教育工作管理台帐

沅陵县《国家基本公共卫生服务》

健康教育工作台帐

单位名称：

( 201 年度)

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目录

1、基本情况登记表

2、健康教育组织机构

3、基本情况调查表

4、年度工作计划

5、年度工作总结

6、健康教育阵地及设备登记表

7、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1印刷材料收、发登记表

8、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2音像材料收、发登记表

9、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3播放音像资料记录表

10、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4宣传栏内容更新记录表

11、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5宣传栏分布情况一览表

12、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6公众健康咨询活动记录表

13、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7健康知识讲座活动记录表

14、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8开展个体化健康教育服务登记表

15、基本公共卫生健康教育项目服务报表9基层健康教育服务季报表

16、创建国家卫生乡镇（县城）健康教育评审标准健康教育工作指标及要求

表一、基本情况登记表

二、健康教育组织机构

(最好有当地政府或本单位行文成立的健康教育工作领导小组)

组长:

副组长:

成员:

职责:

盖章：

三、基本情况调查表

1、地理位置: 辖区面积:

2、辖区内人口构成情况:

总人口数:

男性人口数:

女性人口数:

65 岁以上人口数:

常住户数:

流动人口数:

3、辖区内机构构成情况

机关数(个) :

大中型企业单位数(个) :

中小学校数(个) :

大、中专学校数(个) :

幼托机构数(个) :

医疗机构数(个) :

注：根据当地实情况际填写

四、年度工作计划(打印或粘贴)

五、年度工作总结(打印或粘贴)

六、健康教育阵地及设备登记表

七、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1

印刷材料收、发登记表

201 年度

接收种类:种，数量:份

发放种类:种，数量:份

现有健康教育印刷制品汇总表

注: 印刷制品种类有活页、折页、宣传单、宣传册等。

登记号: 201 年号

印刷材料收、发登记表

接收材料种类: 名称: 数量:

来源: 接收日期: 接收人:

八、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2

音像材料收、发登记表

201 年度

接收种类: 种，数量: 份发放种类: 种，数量: 份

现有音像制品汇总表

登记号: 201年号

登记号: 201 年号

音像材料收、发登记表接收材料种类:名称: 数量:

来源: 接收日期: 接收人:

九、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3

播放音像材料记录表

201 年度

播放次数:

观看人数:

播放形式:()+电视

播放音像材料种类: 种

现有音像制品汇总表

登记号: 201 年号

音像制品播放记录表

播放地点:

说明: 在播放每种音像资料时，拍1张有居民观看的现场照片。

登记号: 201 年号

音像资料播放照片记录

十、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4

宣传栏内容更新记录表

201 年度

宣传栏总数:

设置地点数:

宣传栏内容更新记录表单位:

登记号: 201 年号宣传栏更换照片记录表

格，多期更换记录请自行复印填写。

十一、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5

宣传栏分布情况一览表

201 年度

数量: 个

分布地点: 个

宣传栏分布情况一览表单位:

十二、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6

201 年度

咨询次数:

接受咨询人数:

发放宣传材料种类:数量:

记录号: 201 年号

健康教育活动记录表

填表时间：年月日

十三、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7

健康知识讲座活动记录表

201 年度

讲座次数:

接受讲座人数:

发放宣传材料种类: 数量:

讲座目录

记录号:201 年号

健康讲座活动记录表

讲座主题:

十四、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8

开展个体化健康教育服务登记表

201 年度

单位:

服务地点:

服务项目:

接受服务人数:

日期: 201 年月份

登记号: 201 年号沅陵县公共卫生服务个体化健康教育（干预）记录表

服务机构：服务时间：201 年月日

服务医生签字：服务对象（或家属）签字：附：现场照片1－2张(照片插入下方调整对齐)

个体化健康教育（干预）统计表

（201 年）

十五、基本公共卫生服务健康教育工作报表9 基层健康教育服务季报表

填报单位:

填报季度: 201 年 1 4 季度 填表人:

基层健康教育服务季报表

201年季

(公章)

行政区划代码：431222

湖南省(区、市)怀化地(市、州)沅陵县 (区、市)乡(镇、街道) 指标名称

代码 计量单位 数量 一、基本情况

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表 号：卫统40-2表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：201 年 12月