表皮色素增加性皮肤病的激光治疗

表皮色素增加性皮肤病中，色素异常表现为多种形式。有的表现为黑素细胞的功能形态异常，如雀斑；有的表现为黑素细胞数量增加，如雀斑样痣。而有些则仅为噬黑素细胞增加，如黄褐斑和炎症后色素沉着。一般而言，由黑素细胞数量增加所致者激光治疗效果较好，而由于全身或局部代谢异常所致的黄褐斑、炎症后色素沉着等激光治疗效果不佳。

一、雀斑

雀斑（freckles，ephelides）是常见的好发于中青年女性的色素沉着病。

【病因和发病机理】本病是常染色体显性遗传性疾病。雀斑皮肤黑素细胞内的酪氨酸酶活性增加，在日光、X线、紫外线甚至日光灯照射后，产生大量的黑素，形成斑点状色素沉着。

【临床表现】雀斑通常在幼儿期至学龄儿童发病，青春期常可增多。女性多于男性。本病常发生在暴露部位，特别是面部，尤以鼻和颊最为常见，少见于手背、前臂、颈、肩部。皮损为1 mm～4 mm，圆形、椭圆形或多角形，边缘不规则的淡褐色至深褐色斑点，表面可略有凹陷，境界清楚，不融合，分布可疏密不一，对称或不对称。雀斑与日晒关系密切，其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形体大，为深褐色，冬季则相反。不同人种斑点色素可有不同。

【组织病理】皮损黑素细胞数目没有增加，用多巴染色可见雀斑的黑素细胞密度较周围正常皮肤减少，但雀斑的黑素细胞较周围皮肤的黑素细胞大而且有更多更长的树状突，染色比正常皮肤深。用电镜观察，雀斑的黑素细胞产生大量椭圆形全黑素化颗粒，类似于黑种人的黑素细胞，相邻正常皮肤的黑素颗粒小、量少，两者有明显的差异。

【诊断及鉴别诊断】根据本病发生在暴露部位，孤立而不融合的棕褐色小斑点，日晒后加重，Wood灯下皮损色素更加明显等特点，易于诊断。主要与雀斑样痣、面正中雀斑样痣，早期着色干皮病及色素沉着一肠道息肉综合征区别。

1. 单纯雀斑样痣皮损颜色常较雀斑深，呈黑褐色至黑色，与日晒无关，无夏重冬轻的变化，可发生在任何部位，但集簇于一定范围。病理示黑素细胞数目增加。

2. 面正中雀斑样痣罕见，常在1岁左右发病，褐色斑仅集中在面部中央，伴有其他先天性畸形，如癫痫、智力缺陷等。

3. 着色性干皮病早期着色性干皮病有雀斑样黑褐色斑点，常伴有毛细血管扩张，色素斑通常大小不等，深浅不匀，分布不均。间有萎缩性斑点，光敏极为突出。

4．色素沉着一肠道息肉综合征，色素斑为黑色，口唇颊粘膜多见，不受日光照射影响，常常伴有息肉。

【激光治疗】以往对雀斑的治疗有酚、三氯醋酸、中药水晶膏等化学剥脱及液氮冷冻治疗。但以上治疗对皮损并无选择性（早期的激光治疗采用CO2激光治疗，同样对皮损无选择性），治疗浅时无效，治疗深则易导致瘢痕，并可能导致色素沉着或减退，同时，治疗过程痛苦，患者难于接受。激光是目前治疗雀斑的最好方法。

治疗前应清洁面部，对疼痛敏感者可局部外涂EMLA（Eutectic Mixture of Local Anaesthetics）局部麻醉霜约1小时。然后使用激光对准皮损逐一照射。

治疗方法：①目前多选用510 nm波长的脉冲染料激光（能量密度2～4 J/cm2，脉宽400 ns，光斑3 mm）、调Q开关的翠绿宝石激光（波长755 nm，能量密度4～8 J/cm2）、红宝石激光（波长694 nm，能量密度4～6 J/cm2）、倍频Nd:YAG激光（波长532nm）以及波长为532 nm的半导体激光治疗，这些波长的激光结合调Q技术可选择性破坏异常的色素细胞，而不伤及周围正常组织。因此疗效卓越，痛苦小，恢复快。常经1～2次治疗即可获痊愈。②采用强脉冲光治疗雀斑也获得较好疗效（参阅第十三章）。强脉冲光光斑大，效率高，痛苦小，但常需数次治疗。③氩激光（波长514 nm）也可用于雀斑治疗。治疗功率1.5 W，光斑0.5mm，脉宽200～300 ms。④铒激光（Er:YAG，波长2940nm）磨削对组织的热损伤很小，也可用于治疗雀斑。

采用510nm波长的脉冲染料激光、调Q开关的翠绿宝石激光、波长为532 nm 的倍频Nd:YAG激光或半导体激光治疗后，皮损部位即刻呈灰白色，以后逐渐呈暗红色瘀斑；采用Q开关Nd:YAG激光（波长1064nm）治疗后，皮损局部还可能有出血点；采用强脉冲光治疗后，局部皮损呈深褐色。约一周后皮损结痂脱落而愈。个别患者有一过性色素沉着。治疗后注意保护局部，不能搔抓皮损，以免遗留瘢痕。

二、咖啡斑

咖啡斑（cafe-au-lait-spots）本病为边缘规则的色素沉着斑，有时和多发性神经纤维瘤合并存在。

【病因和发病机理】咖啡斑为遗传性皮肤病。本病色素斑处的黑素细胞和角质形成细胞内黑素增多，黑素细胞活性亢进，产生大量黑素，形成色素沉着斑。咖啡斑可为多系统疾病的一种标志，如多发性神经纤维瘤、结节性硬化症、Albright 综合征、Silver-Russel综合征、Watsons综合征。

【临床表现】咖啡斑为淡褐色至深褐色斑或斑片，象咖啡和牛奶混合色，故又称牛奶咖啡斑。从类似雀斑样斑点至20 cm或更大，圆形、卵圆形或不规则形状，边界清楚，表面光滑。可在出生时出现，亦可在出生后稍后逐渐出现，并在整个儿童期中增多增大。可发生在身体的任何部位，不自行消退。有报告约10%～20%的儿童有单一咖啡斑。90％以上神经纤维瘤病人有咖啡斑，故有人认为出现6个或6个以上直径为1.5 cm的咖啡斑时，应高度怀疑神经纤维瘤的存在。

【组织病理】组织病理显示角质形成细胞的黑素体增多，用Fontona-Musson染色，发现表皮中黑素总量增多，特别见于基底层中。多巴染色黑素细胞及基底层的角质形成细胞中有巨大黑素体。基底层黑素细胞正常或略有增加。

【诊断及鉴别诊断】根据边缘清楚的牛奶咖啡色斑片出生即有等特点，可作出诊断。需与雀斑及单纯性雀斑样痣鉴别：雀斑斑点小，无大的斑片损害，主要发生在面部。单纯性雀斑样痣多为单侧局部发病。病理亦可帮助鉴别。

【激光治疗】咖啡斑的激光治疗与雀斑基本相同，对黑色素有效的激光均可用于治疗咖啡斑，但有时需多次治疗。采用510 nm脉冲染料激光治疗可获满意疗效（彩图1、2），且很少出现色素沉着或减退。治疗时要注意能量密度不宜过大，可先作斑试实验，至病变表面发白为止。

三、雀斑样痣

雀斑样痣（lentigo）又称黑子，表现为棕黑色的斑点。

【病因和发病机理】可为先天性，亦可为获得性，但多于幼年起病，且数目可逐渐增多。损害长期存在，亦可在数年之后自行消退。在黑素细胞刺激激素增加的情况下，雀斑样痣的颜色可明显加深，数目可显著增多。

【临床表现】单纯性雀斑样痣较常见，损害为淡褐色至黑褐色的斑疹，圆形，卵圆形，或不规则形，直径多小于5 mm，但可相互融合，表面平滑或略隆起，损害内色素的分布非常均匀。损害单发或多发，数目有时很多，呈簇集或散在分布，无自觉症状。身体的任何部位均可发生，包括掌跖，甲床和粘膜，但分布与日晒无关。

多发的雀斑样痣可群集并局限于身体的某一部位，往往呈单侧节段性分布，状如曲线或漩涡。损害为直径2～10 mm的褐色斑疹，出生时或童年早期即已存在。患者的身体大多健康。此种情况有人称之为簇集性雀斑样痣（agminated lentigines）或节段性雀斑样痣病（segmental lentiginosis）。发疹性雀斑样痣病（eruptive lentiginosis）于数月至数年内广泛发生数以百计的雀斑样痣，患者多为青少年，并无心脏或内部异常可见。

患者的身体大多健康，但有一部分人合并其他发育异常，如粘液瘤综合征，多发性雀斑样痣综合征，面中部雀斑样痣病，Peutz-Jegher综合征等病的患者。因而可认为是一种与遗传因素有关的神经嵴发育病。

【组织病理】表皮突略伸长，轻度棘层肥厚，在伸长的表皮突的基层内黑素细胞增生，但不形成细胞巢。

【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现容易诊断，需与下列基本鉴别：①雀斑：雀斑的颜色较浅，发生于日晒部，粘膜无损害，夏季加重，表皮黑素细胞的数目不增多；而雀斑样痣的颜色往往较深，分布常更稀散，身体的任何部位均可被犯，