儿童常见色素性皮肤病的诊断与鉴别

写在课前的话 正常皮肤的表面脂膜、角质层、黑素均对光线有一定的防御作用，特别是黑素的保护作用更大，是决定皮

肤颜色的主要色素。一般将色素性皮肤病分为色素增加如黄褐斑、雀斑和色素减退如白癜风两大类。大多数色素障碍性疾病对于婴幼儿和儿童仅影响美观，但某些皮损可以为多系统疾病的诊断提供线索。

一、概述 正常皮肤可以呈现出红、黄、棕及黑色。影响肤色的因素包括血红蛋白（氧和状态或还原状态）、黑素（起决定性作用）、类胡萝卜素。黑素在黑素细胞中特殊的细胞器- 黑素小体中合成，然后转运至周围角质形成细胞中。肤色有种族和部位差异，此与黑素小体的数目、大小、形态、分布和降解方式的不同有关。表皮黑素细胞来源于神经嵴，在胚胎早期由神经嵴向表皮移行并分化。主要分布于表皮基底层、毛囊、真皮、黏膜上皮、内耳、软脑膜和视网膜。多数黑素向上随着表皮生长移行到角质层脱落，排除体外。少数黑素转移到真皮，被嗜色素细胞吞噬，运送到血循，经肾脏排除。 色素性皮肤病的发病机制主要包括黑素母细胞移行和分化异常、黑素细胞数目增多或减少以及黑素合成或转运异常。色素障碍性疾病在临床上可根据其色素是增加或减少和其分布是局限或泛发来进行鉴别。 色素减退性皮肤病包括局限性和弥漫性白斑，每种白斑又有较多的分类，作为临床医务工作者一定要掌握每种疾病的病变特点， 熟知相关的鉴别诊断要点，从而做出正确的诊治。

二、色素减退性皮肤病（ Hypopigementation ） （一）局限性白斑（ Localized hypopigmentation ） 1. 先天性局限性白斑 包括无色素性痣、 Ito色素减退症、结节性硬化症（叶状白斑）、贫血痣、斑驳病等。 （ 1 ）无色素性痣（ Nevus Depigmentosus， 或 Achromic Nevus ） 无色素性痣是一种先天性非进行性色素减退斑，临床特征为白斑生后或生后不久出现，其分布及相对大小终身不变。本病在 1884 年由 Lesser 首先报道， 1967 年 Coupe 制定了无色素性痣的诊断标准，并被大多数学者采纳。 1967 年 Coupe 制定诊断标准包括：单侧性分布；白斑出生既有，或早年发病；白斑的分布终身不变；受累区域的组织无改变，局部感觉无异常；白斑边缘无色素沉着。 无色素性痣分为三型：局限型是指局限于体表任一部位；节段型是沿神经节段性分布；涡漩型或泛发型的白斑表现为奇特的线状或涡漩状，分布广，不伴有神经系统、骨骼等其他系统畸形。 无色素性痣在临床上易与其它局限性白斑相混淆，如早期无色素性痣与结节性硬化的叶状白斑不易区别，晚发无色素性痣易误诊为白癜风，从而给患者造成不必要的心理负担及财产损失，因此，早期识别无色素性痣具有重要的临床意义。 （ 2 ）结节性硬化症（ Tuberous Sclenosis ） 结节性硬化症是一种几乎可以累及所有器官的常染色体显性遗传病，其中以脑、眼、皮肤、肾、心和肺受累最为常见。本病的典型三联征为皮脂腺瘤、精神发育不全和癫痫发作。由于结节性硬化的叶状白斑也可生后或生后不久出现，临床上易与无色素性痣相混淆，尤其是在结节性硬化的早期，只有叶状白斑而无惊厥或皮肤其它改变时，两者鉴别困难，有时需定期随访。 （ 3 ）Ito 色素减退症（ Hypomelanosis of Ito ） Ito 色素减退症，又称为脱色素性色素失禁症，出生既有或早年发病，表现为线状或斑状色素减退，单侧或双侧发生，大多数沿 Blaschko 线分布。 Ito 色素减退症它往往伴有至少一个系统以上的畸形，而且可以累及多个器官或系统，如神经系统出现精神发育迟缓、癫痫发作、 EEG 异常；肌肉骨骼系统表现为颅面畸形、三节指骨拇指；出现眼距过宽、斜视、内眦赘皮等眼畸形；还可以出现弥漫性秃发、甲和齿畸形等。 1992 年 Ruiz-Malchonado 等提出的诊断标准有：必备条件 --- 先天性或早期获得性非遗传性线状或斑状色素减退，累计二个体节以上；主要标准为一种或多种神经系统畸形，一种或多种肌肉或骨骼畸形；次要标准指二种以上的非神经、肌肉骨骼系统先天性畸形，染色体畸形（嵌合现象）；必备条件 +1 条主要标准或 2 条次要标准，即可诊断：必备条件或伴有 1 条次要标准，怀疑本病。 Ito色素减退症与泛发型无色素性痣的鉴别要点：Ito色素减退症有家族史，受累区的神经、肌肉或骨骼组织常合并有畸形。无色素性痣为单侧发生， Ito色素减退症大多数为双侧，但也可单侧发生。有学者认为 Ito色素减退症的白斑具有波动性，即早期进行性加重，晚期有自行恢复倾向而无色素性痣的白斑稳定、无进展、终身不退。 Ito色素减退症是一种独立的疾病，而有些学者则认为是无色素性痣的一个特殊类型。 （ 4 ）贫血痣（ Nevus Anemicus ） 贫血痣往往先天或生后不久出现，临床上易与局限型无色素性痣混淆，但贫血痣为受累区血管组织发育缺陷，玻片压诊后，白斑与周围正常组织不易区分；用手摩擦局部，周围正常皮肤发红而白斑不红。 （ 5 ）斑驳病（ Piebaldism ） 斑驳病常染色体显性遗传， 80-90% 有白色额发，白斑生后既有，白斑中可见正常色素岛。 2. 后天性局限性白斑 包括白癜风、硬化萎缩性苔癣、白色糠疹、花斑癣、特发性点状色素减退、炎症后色素减退等。 （ 1 ）白癜风（ Vitiligo ） 白癜风为一种常见的后天性局部色素脱失性疾病，病因不清，进行性发展。白斑初始好发于眼、嘴、生殖器等腔口周围，及肘、膝、手和足等骨隆突部位。根据皮肤脱色的范围及分布，分为寻常型（局限型、肢端型、散发型）、泛发型和节段型。组织学显示白斑区黑素细胞明显减少或完全缺失。 （ 2 ）晕痣（ Halo nevus ） 晕痣主要是指色素痣周围出现晕环状色素脱失现象。国外学者认为它只是离心性后天性白斑的一种最常见的表现，晕痣的病理学特征是痣周围及真皮内浓密而拥挤的单一核细胞浸润，有的患者单一核细胞与痣细胞混杂，两者很难分清，而被称为炎性晕痣。从病理学看，倾向认为晕痣是由免疫反应引起的。 （ 3 ）白色糠疹（ Pityriasis alba ） 又名单纯糠疹（pityriasissimplex ），为多见于儿童颜面的表浅性干燥鳞屑性减色斑，炎症轻微。白色糠疹在学龄前以及少年期是一种相当常见的现象，尤其是好发于干燥或是肤色较深者小朋友，基本上白色糠疹属于一种轻微皮肤炎，属体质性的湿疹性皮肤炎在临床上有过敏体质者发生率较高，但不仅限于过敏体质者才会发生，至于引起原因，一般推测可能还是与皮肤干燥、日晒等外在因素有关，最常发生的年纪是学龄前的三岁至青春期这段期间，男女比例相当。多春天起病，秋季消退。病因不明，皮肤干燥者经强烈的阳光照射可患此病，好发于面部，亦多见于颈、肩、上臂处。色素减退性圆形或椭圆性斑片，大小不等，直径1cm 至数cm ，淡白色或淡红色，边界清楚，上覆少量的鳞屑。一般无自觉症状，部分病人有轻度瘙痒 。经数月或更长的时间可自行消退。 （ 4 ）花斑癣（ Tinea Versicolor ） 俗称汗斑，是由糠批马拉色菌感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。本病遍布世界各地，常见于相对湿度较高的热带和温带地区。初起损害为围绕毛孔的圆形点状斑疹，以后逐渐增至甲盖大小，边缘清楚，邻近部位可相互融合成不规则大片形，而周围又有新的斑疹出现。表面附有少量极易剥离的糠秕样鳞屑 ，灰色、褐色至黄棕色不等，有时多种颜色共存，状如花斑。时间较久的呈浅色斑。皮疹无炎性反应，偶有轻度瘙痒感，皮损好发生于胸背部，也可累及颈、面、腋、腹、肩及上臂等处，一般以青壮年男性多见。病程慢性，冬季皮疹减少或消失，但夏天又可复发。 （ 5 ）特发性滴状色素减少症（ Idiopathic Guttate Hypomelanosis ） 病因不明，20岁以后发病，于曝光部位，边界清楚的瓷白色2至6mm 斑点。 （ 6 ）炎症后色素减退（ Postinflammatory hypopigmentation ） 炎症后色素减退可出现在任何炎症后皮肤。色素区域的改变通常与原发病的皮损相关。 （二）弥漫性白斑 1. 白化病（ Albinism ） 白化病表现为皮肤、眼睛和毛发泛发的色素减退或色素脱失斑。病因包括由常染色体隐性遗传引起的眼皮肤型白化病（ OCA ）和 X- 性连锁遗传引起的眼白化病（ OA ）。 根据患儿皮肤及毛发中黑素和酪氨酸酶的活性是否存在，将眼皮肤型白化病分为二种类型，酪氨酸酶阴性型和阳性型。随着分子生物学的进展，目前对本病进行了更为精细的分类。 眼皮肤型白化病病人必须进行防晒以避免光化学损伤，防止基底细胞癌及鳞癌的发生。 斜视和黄斑变形可使视力迅速减退。因此，定期的眼科检查非常重要。 2. 营养代谢病 先天性氨基酸代谢异常（如苯丙酮尿症，组氨酸血症，高胱氨酸尿）的患儿经常表现为广泛的色素减退。 Menke 综合征的皮肤和毛发的色素减退的原因是铜代谢的缺陷干扰了铜 - 依赖的酪氨酸酶的正常活性。少汗性外胚叶发育不良和 18 号染色体短臂的缺失都与弥漫性色素减退和毛发颜色变浅有关。营养不良的儿童，特别是 kwashiorkor （恶性营养不良）的儿童，可以出现色素减退，补充适量的能量和蛋白质后会得到缓解。 色素性皮肤病的发病机制主要包括黑素母细胞移行和分化异常、黑素细胞数目增多或减少以及黑素合成或转运异常。无论是表皮还是真皮，当色素细胞增加或者噬黑素细胞增多时就可以导致包括雀斑、着色性干皮病、蒙古斑及黑素细胞痣等在内的多种色素增加性皮肤病。

三、色素增加性皮肤病 (Hyperpigmentation) 表皮黑变病是指基底细胞层黑素细胞增多造成的，角质形成细胞中的黑素数量增多。真皮黑变病是指真皮的黑素细胞或噬黑素细胞增加所致的。