压疮预防规范

压疮预防规范
压疮发生风险因素的评估
• Braden评分表
评 分
因 素 1.知觉感受 2.潮 湿 1分 2分 3分 4分 评分
完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差
非常受限 潮湿 可以坐椅子 非常受限 可能不足够
轻微受限 有时潮湿 偶尔行走 轻微受限 足够
无受限 很少潮湿 时常行走 未受限 非常好
若压疮加重或不愈合，医师应考虑用一种在压力、剪切力和微环境方面对患 者来说都更为匹配的支撑面来代替现有支撑面。除更换支撑面之外可有其他策 略可以考虑。按照患者需要对如下措施予以加强：提高体位变换的频率，采用 预防性措施，进行局部伤口护理。
• • • • • •
中国压疮护理指导意见-2013版
压疮的预防
用于压疮预防的床垫和床面支撑面
1.对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫 床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（SOE=A；SOR= ↑ ） 对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核， 以确保这些床垫是高规格的。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。（SOE=C； SOR= ↑ ） 2.对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使 用有效的支撑面（罩或床垫）。（SOE=B；SOR= ↑ ）。 勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（SOE=B；SOR= ↑ ） 带有小气室（直径<10cm）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力， 因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。
7. 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、 皮肤发红，预防压疮的发生。
8. 除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、 吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、 便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。
营养评估
1.评估每位患者的体重状态 ，以判断体重变化过程， 并判断有无显著体重降低 （30天内≥5%，或180天 内≥10%）。 2.评估患者独立进食的能 3.评估总营养摄取是否充足 （即：食物，液体，口服 补充营养，肠内/肠外营 养）。
护理计划
1.对有压疮或存在压疮风 险的患者制定个体化 营养监护计划。 2.对于表现出营养风险的 患者及有压疮风险的 患者，或已有压疮的 患者，遵照执行营养 及水化方面的相关循 证指南。
4.7%～66%
中国压疮护理指导意见-2013版
压疮的预防
体位装置
1.勿使用圆形或环形器械。 2.不应使用下列“器械”来抬高足跟： 合成羊皮垫； 纸板，圆形或环形器械； 静脉输液袋； 充水手套。 3.天然羊皮垫可能有助于预防压疮。
压疮的预防
通过体位变换来预防足跟部压疮-- “漂浮的足跟”
1.确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR=↑↑ ） 1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小 腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲。 3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。 使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。 4.根据厂商的说明书使用托起装置。 5.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。
【临床指导意见】①因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高 度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支 撑物，如软枕等；③如果病情允许，尽量选择30°侧卧位代替90°侧卧位。
4．所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。 5．体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定 6．协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、 拽。 【临床指导意见】运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机 械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。
压疮的预防
用于存在压疮患者的床垫和支撑床面
1.若有可能，摆放患者体位时，勿使现有压疮成为着力点（SOE=C；SOR= ↑ ）。 2.若患者存在下列情况，考虑使用一种更有效的支撑面使压力更有效地再 分布，减小剪切力，并控制微环境： 摆放体位时着力点无法避开现有压疮； 在2个以上的翻身部位存在压疮（如骶部和股骨转子）限制了可以选择 的翻身体位； 尽管进行了合适的综合治疗，压疮不愈合或加重 再发压疮风险高；和/或 现有支撑面“触底”。（SOE=C；SOR=↑ ）
每次更换 敷料时或 至少每天 一次，评 估皮肤有 无压疮形 成迹象， 并证实目 前的预防 性敷料应 用策略是 合适的。
若预防 性敷料 破损， 错位， 松动或 过湿， 则予以 更换。
压疮的预防
营养与压疮的预防和治疗
营养筛查
1.对每个有压疮风险的患者或 有压疮的患者进行营养状 态的筛查： 收入医疗机构时； 当临床状态发生重大改变时； 和/或 当压疮未见愈合时 2.使用有效而可靠的筛查工具 ，来判断营养风险。 3.经筛查有营养风险者及存在 压疮者，将其转诊给职业 营养师或跨学科营养团队 ，进行全面营养评估。
6．局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。 【临床指导意见】使用局部减压垫需要注意，局部减压垫会改变床的高度，同时有可 能降低床栏的效果，还有可能引起跌倒的危险。 7．对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。 8．目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。 9．目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。 10．使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。
（一）皮肤护理【推荐意见】
1. 皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷 料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。 2. 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用泡沫敷料，以强化对压疮的预防。 3. 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜 敷料均可达到保护皮肤的作用。 4. 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损 坏更小。 5. 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。 6. 保持皮肤清洁有利于预防压疮。
中国压疮护理指导意见-2013版
• •
• • • • •
支撑面【推荐意见】
•
5．避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。
•
【临床指导意见】①对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装置、充水手 套和非医用的合成羊皮垫；②对于皮肤有渗出或出汗较多的患者，避免使用充水手套 及非医用的合成羊皮垫。
3.活 动 度 4.可 动 性 5.营 养
6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题
无明显的问题
4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中
Braden评分表
4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中
4
压疮的预防
新兴的压疮预防疗法
微环境 控制
纺织面料
预防性敷料
Hale Waihona Puke 选择支撑面 时，考虑是 否有附加特 征的需求， 如控制温湿 度的能力。
9. 禁止对受压部位用力按摩。
中国压疮护理指导意见-2013版
【推荐意见】皮肤评估
• 1．患者入院24 h 内应进行系统的全身皮肤评估。
•
• •
2．皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定， 可根据病情1 次/48 h 到1 次/ 周。
3．皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下 骨隆突部位,例如：骶骨、足跟、大转子等。 同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、 护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、 血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、 支架、尿管等。
•
4．皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、 硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。
中国压疮护理指导意见-2013版
压疮的预防
预防性皮肤护理
1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。 2.保持皮肤清洁干燥。 3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。 4.制定并执行个体化大小便管理计划。 5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。
6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。
国际压疮指南-快速参考指南-2014版
皮肤问题好发部位
11
（二）体位安置与变换【推荐意见】
1．侧卧位时尽量选择30°侧卧位。
【临床指导意见】使用30°体位垫（R 型垫）或枕头支撑。
2．充分抬高足跟。 【临床指导意见】可在小腿下垫一个软枕。 3．除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。
中国压疮护理指导意见-2013版
体位安置与变换【推荐意见】
7．使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A） 【临床指导意见】①使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双 足可放于支撑面上；②可将座椅靠背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减 压垫。 8．限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。 【临床指导意】①患者坐在没有减压装置椅子上的时间，每次最长不超过2 h； ②患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，应限制每天坐位少于3 次，每次少于1 h。 9．指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30 min 减压15～30 s，每1 h 需减压60 s。 【临床指导意见】①患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空；身体躯干前倾倚靠在下肢上，或者斜 靠在一边再斜靠在另一边；②自己无法使用这些方法移动的患者可以使用电动轮椅自动改变体位。 10．脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。 【临床指导意见】脊髓损伤患者应交替使用压力负荷较小的坐姿，例如前倾位、左或右斜倚位、后倾位 等体位，小于15～30min变换一种坐姿。 11．危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。 12．手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍，压疮易发生在手术后1-3天，手术病人压疮发生率：