印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔事故教训
重视本质安全，深刻吸取印度博帕尔事故教训1984年12月3日凌晨，印度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏，该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。
在整个人类历史上，博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为人震惊，同时也给我们带来很多警示，让我们来一起了解一下这起事故。
一、事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。
新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。
从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。
在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。
期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1、缩短员工的培训时间。
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。
为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
2、减少员工数量。
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停用冷冻系统。
发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
二、事故经过在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。
印度Bhopal毒气泄漏事故
西维因生产工艺
原料
一氧化碳Carbon Monoxide (CO) 甲胺 Monomethylamine (MMA) 氯Chlorine (Cl2) 萘酚 Alpha-Napthol (AN)
工艺路线
CH3NH2+COCL2
CH3N=C=O+2HCL 异氰酸甲酯 氯化氢
O
OH
甲胺
光气
O—CNHCH3
事故经过
养，储槽的温度计及压力表一直不正常， 操作工都怀疑仪表的真实性。 23时，操作工发现槽内压力已达到 0.75Kg/cm2，未检查原因，也没有汇报领 班。事实上，此时透气管上的排气压力阀 已打开了， MIC 已经过VGS向空中排放。 23时30分，操作工发现MIC贮槽的下 游管道有MIC气体逸出，并有黄水流出, 23时45分 ，报告了领班，领班没有立即派 人调查泄漏的原因并采取措施。
事故后续
• 联合碳化公司不单没有作出妥善的事故应 急及善后处理，反而逃避责任. • 经过五年的诉讼，联合碳化公司最终在89 年与印度政府达成协议，支付了4亿7千万 美元的赔偿费. • 每个受害人只拿到370至533美元的赔偿费， 还不够支付伤者5年的医疗费用. • 美孚石油公司为1989年阿拉斯加瓦尔迪兹 石油漏油事件支付了50亿美元惩罚性赔偿 金,美孚公司为清洗每一只被石油污染的水 獭花费940美元.
CH3N=C=O +
异氰酸甲酯
a-萘酚
胺甲萘
更好的工艺路线
OH
+ COCL2 a-萘酚 O O—C—CL + CH3NH2
氯甲酸萘酯
O
O—C—CL + HCL 氯甲酸萘酯 O O—CNHCH3 + HCL 氯化氢
老照片：32年前震惊世界的印度博帕尔毒气泄漏事件
老照片：32年前震惊世界的印度博帕尔毒气泄漏事件1984年12月3日凌晨，位于印度中央邦博帕尔市（Bhopal）贫民区附近的博帕尔农药厂的剧毒物资泄漏，酿成历史上最严重的工业化学事故。
一位死于这次事故的小姑娘，死不瞑目。
这张照片，曾让世界震惊。
这场灾难，造成了死伤者数以十万计，对环境更造成难以弥补的破坏。
没有任何预告，没有任何征兆，毒气就这么从农药厂的上空冒出，在博帕尔市上空蔓延，一场大灾难悄然而来，不少人在睡梦中就这么被夺去了生命。
1969年，美国联合碳化物公司于在印度博帕尔市建起了博帕尔农药厂，主要生产西维因、滴灭威等农药。
制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的剧毒物资。
二战期间，德国法西斯曾用它来毒杀过大批关在集中营的犹太人。
博帕尔农药厂这一次毒气泄露事件，给博帕尔带来了巨大的灾难。
这就是那个罪魁祸首联合碳化物公司。
这次灾难的幸存者。
这位老妇人全家就只剩下她一个人了，其他的全被毒死了，她自己身体也遭到了严重损害。
一场灾难，让他们失去了光明，再也看不到自己的亲人。
很多人的眼睛受到严重刺激，成了盲人。
当时逃难的时候，这些人在别人的帮助下才从死亡线上逃脱。
牛在印度是很神圣的，无人伤害。
这一次，这些神牛和人一样，都没能逃脱灾难。
医院里挤满了急需救治的病人。
街头也到处是病人。
小孩就这么和他们的父母永别。
等待火葬的受害者。
到处都是急待火化的尸体，整个空气中都弥漫着尸体发出的腐臭味。
这场悲剧发生后，美印双方曾就事件责任和赔偿问题展开了长期的谈判。
最后，以美方的巨额赔款了结。
这是历史上最为严重的化学工业事故。
直到今天，当地仍然有不少的化学残留物，地下水和土壤都被污染，要彻底消除危害几乎不可能。
这场毒气泄露事故唯一的好处就是，引起了大家对环保的重视，让人们意识到在居民区附近是不能建化工厂的。
印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故观后感
印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故观后感「」印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故观后感「精选」印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故观后感【1】近日，我有幸参加了大连化物所安全月的安全培训会议，会上学习了关于博帕尔事故的资料片，颇有感触。
片中事故发生后受害民众无助和绝望的表情以及满街尸体的惨状历历在目，不禁引起我对安全生产的深思。
博帕尔事故是1984年12月2日发生在印度中部博帕尔市的美国联合碳化物(印度)有限公司的一所农药厂毒气泄漏事故，造成2.5万人直接死亡，55万人间接死亡，20万人终身残疾。
事故的起因是异氰酸甲酯贮罐中被注入了约500kg 水，水与异氰酸甲酯剧烈反应，温度压力骤升导致43吨异氰酸甲酯泄漏。
资料片中讲到，在各方展开详细调查后发现，由于公司管理以及员工操作诸多安全环节的疏忽造成了这一人间惨剧。
首先是安全设备缺乏维护，诸如安装在冲水管与贮罐间的盲板在事发时不知所踪、用于防止漏水的压力装置由于存在严重泄漏而未起作用、用于焚烧处理废气的装置也在事发时无法启动等等。
其次是员工安全生产意识淡薄，员工将一段关键部位的旧管拆下后未能及时更换新管，究其原因竟然是因为“安装一根新管需要花费近两个小时的时间”而未能安装;第三是管理方面的不负责任，公司一味地缩减成本，缩短员工培训期，大面积裁撤员工，重要岗位如安全岗位在裁撤后未能及时补缺，缩减工艺设备的维护和维修，包括关键安全设备导致多个安全设备无法正常运转。
“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患”——这是著名的海恩法则。
博帕尔事故的调查结果也印证了这一法则，从管理层的疏忽和不负责任，到员工的麻痹大意、无责任心，每一环节都可能造成严重的后果，发生事故只是时间问题，归根到底是公司安全生产管理不力，从上到下安全意识淡薄，漠视生命。
作为大型化工厂尤其要重视生产安全，发生事故不仅仅是公司财产受损那么简单，更重要的是将危害员工以及周围居民的生命全安，以及对环境将造成严重破坏。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故讲义 PPT
(5)应急反应低效率。在该工厂,少量得泄漏
早已司空见惯,而且储罐上得压力计早先已经出现 故障,操作人员不再相信它们得结果。事故发生之 初,工厂操作人员忽视了所发生得泄漏,在发现泄漏 2h后才拉响警报。MIC得泄漏持续了约45～ 60min,在这期间,居住在工厂周围得许多人,因为眼 睛与喉咙受到刺激从睡梦中惊醒,并很快丧失了生 命。
重气扩散
2008年10月08日,因安徽司机赵师傅疲劳驾驶,装有29吨浓硝酸得槽罐 车转弯时撞到护栏侧翻,顿时,黄雾弥漫,硝酸泄漏了。事发杭甬高速公 路宁波段塘出口处。
3、造成事故严重后果得因素
(1)工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊,离火车站 只有1km,距工厂3km范围内有两家医院。
(2)未按本质安全得原则进行工厂设计。根据“本质安 全”得原则,宜尽量采用无毒或毒性小得化学品替代 毒性大得化学品,MIC就是该工厂生产工艺过程中得 中间产物,在工厂设计阶段,可以考虑其她工艺路线 以避免产生如此毒性得中间产物;当时,已有两家类 似得工厂采用了其她替代得工艺路线,从而成功地避 免了在工艺生产过程中产生MIC。
(6)管理层缺乏安全意识。工厂得管理层为了
节约成本,不惜以牺牲安全为代价,这就是导致一系 列不安全条件与不安全行为得重要原因。
4、事故启示
(1)管理层对于安全得认可就是实现工厂安全得根本 前提。管理层得认可不仅利于落实日常得安全管理, 也就是建设企业安全文化得重要推动力。就实现安 全无事故得目标而言,如果没有管理层得承诺,再好 得管理系统与技术能力都没有现实得意义。
技术层面
安全 原则
冷却 系统
厂址 设计
安全 设施
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
重返危机现场—印度博帕尔毒气泄漏事故回顾
重返危机现场—印度博帕尔毒气泄漏事故回顾1984年12月3日凌晨，印度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏，该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。
在整个人类历史上，博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为人震惊，同时也给我们带来很多警示，让我们来一起了解一下这起事故。
一、事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。
新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。
从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。
在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。
期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1、缩短员工的培训时间。
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。
为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
2、减少员工数量。
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停用冷冻系统。
发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
二、事故经过在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。
博帕尔事件心得体会
博帕尔事件心得体会【篇一：博帕尔事件分析】博帕尔毒气泄漏事件1969年，美国联合碳化物公司在印度中央邦博帕尔市北郊建立了联合碳化物（印度）有限公司，专门生产滴灭威、西维因等杀虫剂。
这些产品的化学原料是一种叫异氰酸甲酯的巨毒液体。
这家化工厂从设计之初就没有把安全问题放在第一位，那些所有产品的化学原料都是mic（异氰酸甲酯），这种液体很容易挥发，沸点为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。
二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。
在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
这种储存措施本来就存在着很大的不足，且不说泄露之后的处理难度极高。
光是平时安放时就会不断产生小的渗漏，这对工厂的工人健康也产生了很大的影响。
为什么这种污染极大的工厂会建设郊区且没有预备的防护措施呢？在20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对此谈虎色变，十分敏感。
由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。
这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。
这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移，被称为“污染天堂”理论。
这种理论认为：贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高，表现为倾废设施经济价格不高。
一个国家如有丰富的“自净”能力的资源，有足够的自净潜力，“清洁”工业就会相对不发达；如果“自净”能力枯竭，则“肮脏”工业衰竭，而“清洁”工业发达。
就是这种不负责任的污染转移使得许许多多污染或毒性极大的企业在没有任何安全措施的情况下进入城市郊区甚至居民区之中。
联合碳化物公司仅仅是无数例子中的一个。
危险是在灾难发生的前一天下午产生的。
危险化学品事故典型案例分析
案例6： 北京东方化工厂 储罐区特大火灾爆炸事故 1997年6月27日
位于北京市通县的北京东方化工厂发生特大爆 炸事故。
21：05，卸车人员闻到泄漏气体异味。 21：10，一台可燃气体检测仪报警。 21：15，1名操作工和1名调度员赴现场查漏。
2１：26，泄漏的油气与空气形成 的爆炸气体遇明火发生空间爆炸，卸油 泵房、油水分离泵站被引爆，几乎所有 的地沟井盖炸翻，罐区油品和可燃气体 的泄漏部位多处着火，并造成破坏。
⑤ 泄漏储罐的MIC储量为1.3万加仑，占 其容量的87%，而工厂规定的极限为60%……
调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、 设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。
这次惨案，导致美国联碳公司的 “破产” 是可悲的。我们应当对照！
跨国大公司在本土和国外，实行 “两重安 全标准” 是可怕的。我们应当警惕！
第九部分
危险化学品事故 典型案例分析
事故，是我们不愿发生也不愿接受的 既成事实。
事故，留下了一幕幕惊心动魄、令人 难忘的恐怖场景。
事故，付出了以鲜血、伤残、生命和 财产损失的高昂代价。
事故教训：宝贵财富，不遗忘，要汲取
案例1：印度博帕尔农药厂MIC泄漏惨案 1984年12月3日
一、事故概况及经过 美国联合碳化物公司建在印度中央邦首府
轻质柴油储罐
石脑油储罐 (９９.６４％的满罐，
约６４０m3轻质 柴油 误卸入该罐，罐内油 品从顶部溢出）
2 座 卸油泵房 （引爆、燃烧）
１７只储罐 （烧毁）
地沟 （油品流淌、气化， 油气积聚、扩散）
围堤的排雨水挡门
（未关，油品进入地沟）
教训一：
阀门操作错误。卸油泵房至轻质柴油 罐的进料阀（总气动阀门），应处 “开启” 状态，却处于 “关闭”状态；而卸油泵房 至石脑油油罐的进料阀(二 道气动阀门）， 应“关” 却“开”了。致使约640m3石脑 油/轻质柴油溢出。
安全事故分析--印度博帕尔化学品泄漏事故
渤海钻探工程有限公司
2、事故经过
如图所示，在事故发生的当天下 午，维修人员尝试清洗工艺管道上的 过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前， 正常的作业程序要求关闭工艺管道上 的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲 板。在开始这些工作之前，维修人员 需要申请并获得作业许可证。
8 渤海钻探工程有限公司
火炬 高纯氮气 新鲜水管 隔离法兰 工艺管道 过滤器 爆破片 洗涤器
印度博帕尔甲基异氰 酸酯泄漏事故
渤海钻探工程有限公司
事故简介
1984年12月3日，发生在印度博帕尔 的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简 称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重 的工业安全事故。
2 渤海钻探工程有限公司
事故简介
在事故过程中， 从一个储罐泄漏了约 40吨 MIC，造成大量 人员和牲畜死亡，当 地80万人口中有约20 万人暴露于有毒气体 中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人 死亡，最终总的死亡人数：直接致死：2.5万人， 间接致死：55万人，永久残废：20多万人
18 渤海钻探工程有限公司
6、事故启示
③加强对操作人员和维修人员（包括承包商） 的培训和管理。帮助员工和承包商一了解工艺系统 中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安 全管理制度（如作业许可证制度）。 ④加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次 灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小 规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经 历（MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是， 这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验 表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前 兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故， 仔细分析和消除它们的根源。
20 渤海钻探工程有限公司
帕博尔化学工业环境污染事件分析报告
帕博尔化学工业环境污染事件分析报告学院：化学学院姓名：王旭升学号：2012012939帕博尔化学工业环境污染事件分析报告一、事件简介印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学意外，影响巨大。
1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。
大灾难造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。
现在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难远比其他印度城市为高。
由于这次事件，世界各国化学集团改变了拒绝与社区通报的态度，亦加强了安全措施。
这次事件也导致了许多环保人士以及民众，都强烈反对将化工厂设于邻近民居的地区。
事件发生时间：1984年12月3日凌晨地点：印度帕博尔市事件危害：直接致死：2.5万人间接致死：55万人永久残废：20多万人。
当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难远比其他印度城市为高。
2009年进行的一项环境检测显示，在当年爆炸工厂的周围依然有明显的化学残留物，这些有毒物质污染了地下水和土壤，导致当地很多人生病。
二、事故原因分析1、相关背景：博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等农药。
制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的剧毒气体。
这种气体只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。
二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。
在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
12月2日晚，博帕尔农药厂工人发现异氰酸甲酯的储槽压力上升，午夜零时56分，液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出，并迅速向四周扩散。
毒气的泄漏犹如打开了潘多拉的魔盒。
虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备，但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区，数百人在睡梦中就被悄然夺走了性命，几天之内有25000多人毙命。
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印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
他们还试图启动致冷系统，但是因为没有致冷剂而告失败。
至此，开始向社区发出了毒气报警，但几分钟后报警声停止，只能用汽笛向UCIL 的工人发出警报。
据称开始时汽笛引起误会，人们以为是装置发生了火灾而且准备参加灭火；而UCIL的工人则错误地顺着毒气云的方向逃生。
安全阀一直开了两个小时，气、液、固三相以超过200lC的温度、1241.06kPa(180 psi)的压力释放到空气中。
因为博帕尔城市发展很快，人口多，短时间内无法完全疏散；加上贫民区已建到UCIL的围墙下面，简陋的屋子一点也起不到保护作用；城市的基础设施(如医院等)已无法应付这么巨大的灾难，仅有的两所医院其设施只能容纳千余人，而中毒人数是其10倍。
二、事故原因1．美国联碳公司发表了印度博帕尔农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。
调查表明，该事故是由于120～240加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。
另外还查明，由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的)，氯仿分解产生氯离子，使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。
由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力很快达40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。
漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和。
最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。
还有一点也是非常重要的，该MIC贮罐现有一套冷却系统，以便贮罐内MIC 始终保持在O．5℃左右，但调查表明，该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。
这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。
2．印度对博帕尔事故进行了调查，调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题：(1)1984年12月2日，为进行维修，关闭了设在排气管出口处的火炬装置。
(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。
(3)缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。
(4)未向居民发出警报。
(5)警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。
(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。
(7)冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温贮存条件，使MIC气化后不能液化。
(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。
(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。
3．灾后，纽约时报社组成了调查小组，对事故原因进行了长达7个星期的调查，调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。
调查指出至少有10处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。
(1)存在严重的事故隐患。
调查认为，公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备。
1982年，美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告。
指出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想”，并劝告厂方为防止泄漏应安装1台强力喷水装置以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。
另一安全装置——气体洗涤塔(中和塔)，其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以处理这次事故。
第三个安全装置——点火塔(用以燃烧泄漏的气体)，即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。
点火塔在事故发生时，根本没有起作用。
(2)违反操作埋下导火线。
据调查，存在下列违章操作：①12月2日23点30分，一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，一位工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反应。
②事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其它地方。
规章规定：“为保持贮罐正常循环，冷却装置不断处于‘运转’状态。
”③事故前2小时；一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道，这是规章所禁止的。
④三台主要安全装置(喷水装置、点火装置、洗涤塔)，其中1台在几天前失灵，另2台已几周没有维修。
⑤异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说，工厂中的仪器是靠不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。
在3只贮罐中，其中有一只在1小时内压力上升了五倍。
⑥博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发生。
厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。
另外这几乎没有自动化设备的工厂，异氰酸甲酯已从1983年缩减了12名操作工，只剩下6人。
⑦没有火灾警告装置。
事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有20次。
(3)掉以轻心酿成大祸。
12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况.23时，一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐内压力是10磅／平方英寸，为正常的5倍，但没有引起他的重视。
23：30分，异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的100英尺(30．5米)处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。
一操作工发现50英尺处有液滴，并有淡黄色气体；23：45他去控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事，过了一会儿，Qureshi才发现泄漏。
但至O：40分也没有人调查泄漏原因或采取措施。
严重的失职酿成了一场大祸。
工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后，没有测量异氰酸甲酯中氯离子存在时的影响，而少量含有氯离子的水存在时，会导致毒品有很高的活性。
对罐中MIC是应有限制，泄漏的贮罐中MIC的量为13000加仑，占贮罐容量的87％，超过了正常工作最大允许容量(11000加仑，占贮罐总量73％)，即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量(60％)。
这一限制主要是在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。
(4)引起灾难的原因摧测罐中有13000加仑化学品，如要和水反应需1．8吨(420加仑)，罐中不可能进入这么多水。
因此调查人员认为可能存在其它反应：水和光气反应。
水和光气反应生成强腐蚀性氯离子，此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热，导致氯离子和异氰酸甲酯作用，放出更多热，加上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。
剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出大量热，使罐内液体温度升高，异氰酸甲酯气化，最后使罐壁破裂。
当时由于冷却装置关闭，无法使贮罐冷却。
调查组认为少量的水就可导致链锁反应的发生(据报道可能进入500g水)。
灾难的原因存在其它可能性：不但水和罐中液态MIC反应，而且洗涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。
除水和碱外，挥发性的MIC能和杂质如酸、铁反应。
(5)污染的来源。
联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄漏贮罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。
事故发生前两小时，一工人冲洗过一根和贮罐相连，但未和罐内完全密封的管道，水可能在此时流入罐中；为防止失水，用氮气代替罐中空气，也有可能氮气中含有水份。
同一时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔和贮罐是由一根复杂的管道和阀门相连的，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开或造成泄漏。
金属离子是MIC贮罐的腐蚀产物。
(6)忽视工人培训。
由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比安全重要，对工人的培训逐渐减少，1982年发生销售赤字以来，失去了许多熟练工人。
事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。
工人素质太低，MIC操作工应具有大学文凭，而这里都是高中毕业生。
三、事故根本原因分析过程表7-1和表7-2是这次事故发生的详细过程和根本原因。
四、事故后果异氰酸甲脂是制造农药“西维图”和“涕灭威”的原料，以液化气形态储于罐内，外泄时化为气体，侵害人体呼吸道、消化器官、眼部，引起心血管病变，重者毙命，轻者失明或精神失常。
事故发生后，地下储气罐中的剧毒气体异氰酸甲脂由于压力过大泄漏，阵阵毒气向市区扩散。
熟睡中的市民被难忍的刺激气味呛醒，纷纷下床夺门奔逃。
当天早晨，已有269人中毒身亡，3000头牲畜倒毙，几千人失去知觉送往医院抢救。
农药厂在漏气后几分钟关闭设备，但30吨毒气已经弥漫于城市上空，全市80万人口中至少有60万人受到影响，其中12．5万人中毒，今后将有更多的人死亡，5万多人可能终生失明。
严重中毒者都是农药厂周围贫民窟的居民，他们四处逃亡，有的一直跑到30千米外的市郊。
一些人跑到半路扑地而死，行动迟缓的全家死于屋内。