印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC 贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc 和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
博帕事故事故分析
• 工厂主要生产羰基杀虫剂： 西维因（胺甲萘）； • 最初非常成功 - 印度绿色革命 的一部分；
3
湖南海利
Hunan Haili
印度 Bhopal—事故过程
• 1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物 公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂 发生异氰酸甲酯(CH3NCO,,简称MIC)毒气泄 漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万 人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重 大事故。
2015/8/12
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湖南海利
Hunan Haili
急救处理
• 迅将中毒患者移离现场。脱去污染衣物,严 密观察。必要时供氧。 • 眼及皮肤污染应迅速用流水冲洗。
• 给予对症和支持疗法。如用弱碱液局部雾 化吸入,早期应用糖皮质激素,并可用支气管 扩张剂、抗生素等。
湖南海利
Hunan Haili
湖南海利
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湖南海利
Hunan Haili
一座座房屋完好无损，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的 尸体，像是刚刚经历了一场化学武器战争，场景惨不忍 睹。 事故发生后的短短几天之内就造成3000多人死亡， 5万多人双目失明，15万人受到伤害，20多万人受伤需 要治疗。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。 根据 ILO 2004 年4 月28 日在其网站发布的报告——《28 April, World Day for Safety and Health at Work— —Two million work deaths a year: A preventable tragedy》，截至2004年，死亡人数已上升至2万人，成 为迄今为止世界上最严重的危险化学品事故灾难，当地 现在出生的婴儿畸形发病率非常高，事故的影响至今未 能完全消除。
印度博帕尔事故教训
重视本质安全，深刻吸取印度博帕尔事故教训1984年12月3日凌晨，印度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏，该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。
在整个人类历史上，博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为人震惊，同时也给我们带来很多警示，让我们来一起了解一下这起事故。
一、事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。
新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。
从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。
在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。
期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1、缩短员工的培训时间。
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。
为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
2、减少员工数量。
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停用冷冻系统。
发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
二、事故经过在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。
重返危机现场—印度博帕尔毒气泄漏事故回顾
重返危机现场—印度博帕尔毒气泄漏事故回顾1984年12月3日凌晨，印度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏，该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。
在整个人类历史上，博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为人震惊，同时也给我们带来很多警示，让我们来一起了解一下这起事故。
一、事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。
新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。
从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。
在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。
期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1、缩短员工的培训时间。
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。
为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
2、减少员工数量。
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停用冷冻系统。
发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
二、事故经过在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。
印度博帕尔泄漏事故分析
2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准 4、发展生态农业, 少用杀虫剂
加强卫生保健和卫生宣教 其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危 ,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识, 一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈 , 遇到事故应能立刻作 险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发 出反应, 组织抢救。 展只建立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上 一个破坏生态平衡的恶性循环。
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
博帕尔农药厂泄漏事故分析工程伦理
博帕尔农药厂旧址
4
01 背景介绍
1984年12月：
事故经过
2日白天
2日23时30分
3日0时15分
3日0时56分
3日1时56分
无法控制
装置刚进行检修，可操阀作门工还发是现失MI灵C和污储水槽从压MI力C储达罐到37M9I.C2储1k槽pa压，力即上最升高超过地极方限当，局M从毒IC巴雾哈首拉先特经重过型毗电邻器工有厂墙外的两
博帕尔农药厂泄漏事故分析
目录
CONTENT
01 背景介绍 02 事故后果 03 伦理分析 04 小结
2
01
背景介绍
3
01 背景介绍
博帕尔农药厂
博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司 于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于 生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农 药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC） 的剧毒液体。这种液体很容易挥发，沸点 为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空 气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍 大，就会使人窒息。在博帕尔农药厂，这 种令人毛骨悚然的剧毒化合物被冷却贮存 在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
有毒物质长期遗留
8
03
伦理分析
9
03 伦理分析
原则
未按本质安全的原则进行设计
安全 原则
操作，有毒中间品替代，储量
培训 方面
过大。
缩短员工培训由6个月减至 6个月减至15天
冷却系统不足，出事时一套处
冷却 系统
于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
厂址 处于人口密集区，距火车站 设计 近，周边有两家医院。
方法不恰当，未空奏形效成。了一个巨大的氰蘑酸菇酯状已气泄毒柱漏气，殆通尽过。庙宇、商店、街道和湖
博帕尔事件分析
博帕尔毒气泄漏事件1969年，美国联合碳化物公司在印度中央邦博帕尔市北郊建立了联合碳化物（印度）有限公司，专门生产滴灭威、西维因等杀虫剂。
这些产品的化学原料是一种叫异氰酸甲酯的巨毒液体。
这家化工厂从设计之初就没有把安全问题放在第一位，那些所有产品的化学原料都是MIC（异氰酸甲酯），这种液体很容易挥发，沸点为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。
二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。
在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
这种储存措施本来就存在着很大的不足，且不说泄露之后的处理难度极高。
光是平时安放时就会不断产生小的渗漏，这对工厂的工人健康也产生了很大的影响。
为什么这种污染极大的工厂会建设郊区且没有预备的防护措施呢？在20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对此谈虎色变，十分敏感。
由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。
这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。
这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移，被称为“污染天堂”理论。
这种理论认为：贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高，表现为倾废设施经济价格不高。
一个国家如有丰富的“自净”能力的资源，有足够的自净潜力，“清洁”工业就会相对不发达；如果“自净”能力枯竭，则“肮脏”工业衰竭，而“清洁”工业发达。
就是这种不负责任的污染转移使得许许多多污染或毒性极大的企业在没有任何安全措施的情况下进入城市郊区甚至居民区之中。
联合碳化物公司仅仅是无数例子中的一个。
危险是在灾难发生的前一天下午产生的。
在例行日常保养的过程中，由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。
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