消化性溃疡穿孔保守治疗36例临床分析

2.1.2消化性溃疡穿孔早期，胃内容物漏入腹腔致化学性腹膜炎，因漏出液含胃酸高，细菌少，尽管腹膜炎表现重，但全身中毒症状轻，只要及时纠正脱水及行有效的抗感染治疗，无生命危险。穿孔后期，由于消化液分泌受抑制，加之应用抗酸剂，应用负压进行有效而通畅的胃肠减压，完全可防止消化液漏入腹腔。
2.1.3一般穿孔常小于0.5cm，术中我们常发现一些穿孔早已和周围组织及大网膜粘连，痂皮覆盖，甚至穿孔已闭合，这些穿孔保守治疗较易愈合。保守治疗可免作手术的痛苦，避免术后并发症，特别对一些不能开展胃手术的基层医院尤其适用。
2.1.4虽然手术治疗可及时发现恶变情况，但在腹腔感染的急诊情况下对恶变者也难以行彻底根治。在消化性溃疡穿孔的病例中，十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多，而十二指肠溃疡恶变者未见报道，而胃溃疡恶变率也较低。
2.2保守治疗的适应症
2.2.1穿孔时间短，即使穿孔稍大也可试行保守治疗。在行有效的胃肠减压后胃壁收缩，可使穿孔缩小、甚至闭合。
2讨论
2.1溃疡穿孔保守治疗的可行性
2.1.1过去认为，溃疡穿孔应手术治疗，保守治疗最多仅能治愈穿孔，不能根治溃疡病，近年来，随着溃疡病因及抗溃疡药物的研究进展，溃疡病药物治疗有效率较高，一般情况下通过4周治疗，80%左右的溃疡愈合，维持治疗后复发率可减低到5%以下。本组用法莫替丁加丽珠得乐的病例6周愈合率达100%。
2.3药物治疗溃疡的可靠性
随着对幽门螺杆菌与消化性溃疡关系的认识，特别是抗溃疡药物研究的进展，溃疡病的药物治愈率现已明显提高，外科手术率明显降低。由于丽珠得乐可与粘蛋白结合形成络合物覆盖于溃疡面上，并刺激胃粘膜分泌前列腺素E2，防止氢离子逆渗，隔离胃酸，促进粘液分泌和粘膜的再生，促进溃疡愈合好转，且能有效地杀灭幽门螺杆菌，对溃疡的治疗，以及防止溃疡复发具有良好的作用。法莫替丁具有较强的抑酸作用，二种不同机制的抗溃疡药物同用，可加速溃疡的愈合，缩短疗程，减少复发。但丽珠得乐需在酸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ环境下，水溶性的胶态铋需变成不溶性的沉淀物才能与病变部位的蛋白质结合成保护膜。因此法莫替丁需在服丽珠得乐后1/2小时以上服用。由于消化性溃疡复发率较高，愈合后应持续服药巩固治疗以减少复发。但以上两药价格均较昂贵，长期服用，病人难以接受。我们考虑到四环素的抗菌谱广，长期服用可至菌群失调，由于痢特灵可杀灭幽门螺杆菌，所以我们在溃疡愈合后，早晚各服痢特灵0.1g，睡前加服西咪替丁0.4g。另外，采用早服痢特灵0.1g，睡前服丽珠得乐1袋的方法，持续用药3月，溃疡复发率很低，与持续常规剂量治疗1年的复发率相近。我们认为，巩固治疗3月后，多数以上的病例可防止复发，由于复发性溃疡较易治愈，所以小剂量丽珠得乐加痢特灵短疗程巩固治疗，可代替大剂量丽珠得乐或其它抗溃疡药物长期持续维持治疗。
1.3治疗方法及结果禁饮食直至腹膜炎表现消失，排大便为止，平均96.8h。用相对较粗的胃管，外接负压进行有效的胃肠减压。补液按生理需要量加累积损失量加额外丧失量每日补给3000～4500ml，钾4～8g。在氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑三联抗感染的同时，用抗酸剂西咪替丁0.4g抗溃疡。36例全部治愈出院。出院后继续抗溃疡治疗，用西咪替丁加痢特灵（9例），加四环素（12例），法莫替丁加丽珠得乐15例。服药6周复查，若溃疡未愈，继续服药至溃疡愈合；若溃疡愈合改为每日起床后服痢特灵0.1g，睡前服西咪替丁0.4g加痢特灵0.1 g，或丽珠得乐冲剂1袋，巩固治疗3月以减少复发。本组除1例失访外，随访的35例患者，溃疡均于6～20周愈合。其中服法莫替丁加丽珠得乐的15例，均于6周内愈合。本组病例随访最长时间8年，24例未复发，12例复发。12例复发者未按规律巩固治疗，其中间断服痢特灵加西咪替丁不足3月的6例，分别在溃疡愈合后1.5年及4年复发；间断服丽珠得乐冲剂少于3月的6例，在溃疡愈合后2年及3年复发。复发的12例中，其中9例再规律服用痢特灵、丽珠得乐4周后溃疡愈合，另3例因溃疡大出血行手术治疗。
2.2.2穿孔时间长，但为空腹穿孔，或者餐后穿孔，腹膜炎表现轻者，说明穿孔小，在足量、有效的抗生素保护下，加用抗溃疡药物，愈合较快。
2.2.3无溃疡病史、溃疡病史较短、服用对胃有损伤的药物，或因身体过度疲劳，情绪过分紧张致内脏血管营养失调所引起的穿孔，诱因解除后，保守治疗较易愈合。
2.2.4老年人对手术耐受力差，术中术后并发症，特别是心肺等方面并发症较多，应尽量保守治疗；胃大部切除术后并发症较多，即使在技术熟练、经验丰富的术者手中，仍有一定的危险性，加之一些并发症、特别是远期并发症对小儿影响较大。因此小儿尽量避免手术治疗。
【关键词】消化性溃疡穿孔保守治疗
消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病。胃、十二指肠溃疡可导致严重并发症溃疡穿孔发生，若诊治不当可危及病人生命。近年来，溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。对于溃疡穿孔病人，在使用外科手术治疗的同时，我们根据病人综合情况，积极采用非手术方法进行保守治疗。现将我院2000年1月～2009年12月保守治愈的36例消化性溃疡穿孔分析总结如下：
消化性溃疡穿孔保守治疗36例临床分析
摘要】目的探讨消化性溃疡非手术治疗方法的可行性。方法对消化性溃疡穿孔保守治疗适应症的患者采用抗幽门螺杆菌、抑酸等药物以及相应方法进行治疗，观察临床效果。结果36例患者，临床治愈后随访时间8年，溃疡24例未复发，12例复发，其中复发的9例再规律服药后溃疡愈合，另3例因溃疡大出血行手术治疗。结论消化性溃疡穿孔保守治疗方法，对于临床治疗特别是不适应手术治疗的患者，具有良好的作用。
1临床资料
1.1一般资料36例中，男性24例，女性12例，年龄15～79岁，平均48岁。穿孔时间2～30h，平均7h。有溃疡病史者34例，无溃疡病史的2例中，1例无明显诱因，另1例服阿斯匹林后穿孔。空腹穿孔36例。腹膜炎局限于上腹或右侧腹28例，全腹膜炎8例。
1.2诊断36例腹腔内均有游离气体；腹穿均抽出淡黄或黄绿色混浊液体，实验室检查脓球++－++++。待腹膜炎表现消失，穿孔愈合后行钡餐或胃镜检查，确诊为十二指肠球部溃疡24例，其中3例为球后溃疡；胃溃疡12例，其中小弯溃疡9例，胃窦前壁溃疡3例。