消化性溃疡

底平整、苔黄白或灰白
底凹凸不平、苔污秽
边缘整齐
边缘结节状隆起
周围粘膜充血，水肿
周围皱襞中段
胃蠕动好
胃壁僵硬，蠕动减弱
活组织检查提示炎症
活组织检查提示胃癌
胃体癌
胃角溃疡癌变
4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：
胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致， 肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢， 多为恶性
临床表现 消化性溃疡的临床特点： 1、慢性过程（数年至数十年） 2、周期性发作，发作期与缓解期
交替，常有季节性 3、发作时上腹痛呈节律性 4、腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解
一、慢性节律性上腹痛
疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢
直接损伤胃粘膜
抑制COX-1活性，导致内源性前列腺 素的合成减少，削弱粘膜的保护作用
四、遗传因素
1、PU有家族史：发病率是一般 人群的3倍
2、“O”型血人群发病率可高出 40%
3、现“遗传因素”受到挑战，“家 族史”可能为Hp感染的“家庭
五、胃十二指肠运动异常
DU患者胃排空快 →十二指肠 酸的负荷加大→粘膜损伤 GU患者胃排空延缓→胃窦张力 ↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃 酸分泌↑ 同时存在十二指肠-胃反流，损 伤胃粘膜，加重HP感染
8、难治性溃疡：诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效， 仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡
9、应激性溃疡：指在严重烧伤、颅脑外 伤、脑肿瘤、颅脑神经外科手术和其他 中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、 严重的急性或慢性内科疾病等应急情况 下，在胃或十二指肠、食管产生的急性 粘膜糜烂和溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer，PU） 指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 病变穿透粘膜肌层或达更深层次。 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)
流行病学
1、消化性溃疡是一种全球性、多发性疾 病。
2、国内：男＞女，男：女（DU）4.46.8:1，（GU）为3.6-4.7:1,DU:GU为 3:1胃癌高发区：GU＞DU
2、X线钡餐检查适宜于：①了解胃的运动情况。② 胃镜禁忌者。③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜 时。 表现：钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是 诊断溃疡的直接征象。间接征象：激惹、局部压 痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊 依据
3.幽门螺杆菌（Hp）检测：
侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、粘膜涂片染色、组 织学检查、微需氧培养、PCR
3.幽门梗阻 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃 疡引起，表现为上腹胀满不适，餐 后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物， 营养不良和体重减轻
功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连
4.癌变
GU癌变率1U病史、年龄45岁以上 ✓ 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 ✓ 上消化道钡餐检查示胃癌 ✓ 食欲减退、体重减轻、粪OB试验持续阳性 ✓ 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者
疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛
疼痛部位： GU—剑突下正中或偏左 DU—上腹正中或偏右
疼痛的节律性： DU：进食→疼痛缓解→疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食→疼痛→缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）
二、其它症状
伴随症状：
上腹饱胀、嗳气、反酸，以GU多见
非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14CUBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验
4、CT检查
对于穿透性溃疡或穿孔，CT很有价值。另外对于良 恶性溃疡鉴别也有意义
5.胃液分析
GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌↑ 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：
粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子
损害因素
胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌 非甾体类抗炎药 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基
研究表明，消化性溃疡的发生是一种或多种有害 因素对粘膜破坏超过粘膜抵御损伤和自身修复的能 力所引起的综合结果。
胃溃疡（GU）：自身防御-修 复（保护）因素减弱为主
诊，80%～90%有阳性发现。 ✓ 直接征象：溃疡龛影—可确诊 ✓ 间接征象：激惹、局部压痛、
变形、胃大弯侧痉挛性切迹－ 不能作为确诊依据 3. 内镜检查和粘膜活检可以确诊
十二指肠球部溃疡
十二指肠球部线样溃疡
十二指肠球降交界溃疡
胃角溃疡（A1期）
胃角溃疡（A2期）
胃角溃疡（H2期）
胃体溃疡
贲门
消化性溃疡
(peptic ulcer)
教学目的和要求 1、了解本病的概念和病因，了解发病机制； 2、掌握本病临床表现，诊断和鉴别诊断； 3、熟悉本病的治疗原则。
内容
一、概念
六、实验室及辅助检查
二、流行病学
七、诊断
三、病因和发病机制 八、鉴别诊断
四、病理
九、治疗
五、临床表现
十、预后
概念
10、Dieulafoy溃疡：是引起上消化 道出血的少见原因之一，病情凶险， 病死率高。多发生于距贲门6cm以 内的胃底贲门部。仅限于粘膜肌层 的浅小溃疡，但粘膜下有易破裂出 血的管径较粗的小动脉，即恒径动 脉。
11、Meckel憩室溃疡：是常见的先 天性回肠末端肠壁上的憩室，憩室 内常含有异位组织
3、十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡 多见于中老年
病因和发病机制
本病的病因与发病机制是多因素的。损 伤与防御修复不足是发病机制的两个方面。
1910年Schwartz首先提出“无酸，无溃疡”的概念。
1983年Marshall和Warren发现幽门螺杆菌（Hp）， 认为Hp与消化性溃疡有密切关系。
防御因素
鉴别诊断
1.功能性消化不良：
有上腹疼痛、饱胀、反酸、嗳气、恶 心、呕吐等症状，无器质性病变
病情明显受精神因素影响，常伴有消 化道以外的神经官能症，心理治疗、 镇静剂、对症处理常能收效
X线、内镜检查为阴性结果
2. 慢性胆囊炎和胆石症：
✓ 疼痛与进食油腻食物有关 ✓ 疼痛位于右上腹 ✓ 可伴有发热、黄疸 ✓ B超、CT、MRCP或ERCP检查有助 鉴别
3、胃癌：
病情呈进行性、持续性发展，上腹 部包块，体重下降，内科药物疗效 不佳，借助内镜加活检或上消化道 钡餐鉴别
怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短 期内复查胃镜并再次活检
强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈 合不能排除恶性溃疡
良恶性溃疡鉴别
良性溃疡
恶性溃疡
形状规则，呈圆形或椭圆形 形状不规则，一般较大
多发性溃疡
溃疡发生于不典型部位，难治
高胃酸分泌，血清胃泌素 >200pg/ml
治疗
治疗目标： ✓ 去除病因 ✓ 控制症状 ✓ 促进溃疡愈合 ✓ 预防复发 ✓ 避免并发症
一、内科基本治疗
✓ 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳 和精神紧张，改变不良的生活习惯
✓ 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和 药物
（1）胶体铋：在酸性环境下铋剂与溃疡 面的黏蛋白形成螯合剂，覆盖于胃粘膜 上发挥治疗作用，促进胃上皮细胞分泌 粘液，抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺 素的分泌，对胃粘膜起保护作用，干扰 HP的代谢，使菌体与粘膜上皮失去粘附 作用，有杀灭Hp的作用。
幽门管溃疡
并发症
1. 上消化道出血：是本病最常见的 并发症，发生率约20-25%，也 是上消化道出血的最常见原因。 十二指肠溃疡多于胃溃疡。1015%的患者以出血为消化性溃疡 的首发症状。在上消化道出血的 病因中，溃疡出血占50%左右。
急诊内镜检查可明确出血 原因、部位
胃体溃疡基底可见血痂附着
✓ 戒烟酒
✓ 停服NSAID
✓ 镇静
二、常用治疗药物
1、降低胃酸药物
（1）碱性制酸药：能中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，缓解 疼痛，促进溃疡愈合。
（2）H2RA：选择性竞争结合H2受体，使胃酸分泌明显减少， 促进溃疡愈合。
（3）PPI：能明显减少任何通路引起的酸分泌，促进溃疡愈 合。
2、胃粘膜保护药
六、应激与心理因素
紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激， 可影响胃酸分泌、胃肠运动、粘膜血流 调控引起溃疡
七、其他危险因素
吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌， 抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门 括约肌张力 饮食因素：粘膜损伤，胃酸分泌增 多 病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒
病理
部位：DU 95%在球部，少数发生 于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角
胃酸、胃泌素同时↑
BAO>15mmol/h MAO>60mmol/h BAO/MAO>60%
6.血清胃泌素测定
血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃 泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/ml PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义
诊断
1. 病史与主要症状可作出初步诊断 2. X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确
12、儿童期溃疡：主要发生于学龄儿 童，发生率低于成人。
实验室及辅助检查
1.内镜检查和粘膜活检－首选检查 2、目的：①确定有无病变、部位及分期。②鉴别 良恶性。③治疗效果的评价。④对合并出血者给 予出血治疗。
内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色 或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，分 活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、 S2）
同一部位有2个以上的溃疡称多发 性溃疡
胃、十二指肠同时有溃疡称复合性 溃疡
直径大于2.0cm称巨大溃疡
形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多 数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm， 累及粘膜肌层，少数可深及肌层 甚至浆膜层，边缘整齐，规则， 底部平整，干净或有灰白色渗出 物