病历书写原则及基本要求
简述病历书写的基本要求。
简述病历书写的基本要求。
病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，它是记录患者就诊情况的重要文件。
正确、规范地书写病历对于医生的诊疗和患者的治疗非常重要。
下面将从基本要求的角度简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求主要包括以下几个方面。
一、病历书写的基本要求之标题：病历书写的标题是病历的开头部分，应当简明扼要地反映患者的主要症状、就诊时间和就诊科室等信息。
标题应该准确、清晰地描述患者的病情，避免使用模糊、笼统的词汇。
同时，标题的书写应规范整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
二、病历书写的基本要求之患者信息：病历书写中患者信息是非常重要的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
在书写患者信息时，应当确保准确无误，避免信息的遗漏和错误。
同时，要注意保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给他人。
三、病历书写的基本要求之主诉：主诉是患者的病情陈述，是病历中非常重要的一部分。
在书写主诉时，应当注意准确、明确地描述患者的主要症状和就诊原因，避免使用模糊、笼统的语言。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
四、病历书写的基本要求之现病史：现病史是指患者当前就诊的病情发生前的情况，包括病情的起因、病程发展和治疗情况等。
在书写现病史时，应当客观描述患者的病情变化和治疗效果，避免夸大或缩小病情。
同时，要注意详细记录患者的用药情况和过敏史等信息。
五、病历书写的基本要求之既往史：既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
在书写既往史时，应当准确、完整地记录患者的疾病史和手术史等信息，避免遗漏和错误。
同时，要注意详细描述患者的病情变化和治疗情况，以便医生全面了解患者的病情。
六、病历书写的基本要求之体格检查：体格检查是患者就诊时医生进行的一项重要工作，它可以帮助医生判断患者的病情和制定治疗方案。
在书写体格检查时，应当准确、细致地记录患者的体征和检查结果，避免遗漏和错误。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
病历书写基本规范
用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。 此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的 变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
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医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的 医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字 迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者 的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《 医疗事故处理条例》、《病历书写基 本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人 员掌握规范的病历书写实际操作技能 。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质 控方法，并针对存在问题进行持续改 进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的 培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议 。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本 的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学 检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃 镜、肠镜等。
病历书写基本要求
诊断：根据病史、体格检查、辅助 检查等综合分析得出的诊断
病程记录：记录患者住院期间的病 情变化、治疗效果等
病历书写要求
内容真实：病历 内容必须真实、 准确、完整，不 得虚构、篡改、 伪造。
格式规范：病历 书写应遵循规定 的格式，包括病 历首页、病历记 录、病历摘要等。
和时间
病历书写内容
基本信息：包括患者姓名、年龄、 性别、职业、婚姻状况等基本信息
现病史：患者本次发病的经过、症 状、体征、治疗经过等
家族史：患者家族中有无类似疾病 的患者
辅助检查：包括实验室检查、影像 学检查等
治疗方案：根据诊断制定相应的治 疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和体 征
既往史：患者过去的疾病、手术、 过敏史等
遗漏重要信息
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病历书写应使用医 学术语，避免使用 口语、方言等不规
范用语
3
病历书写应遵循客 观、真实、公正的 原则，不得篡改、 伪造、隐匿病历资
料
4
病历书写应符合法 律法规和行业规范 要求，不得违反相 关法律法规和行业
规范
病历书写及时性
病历书写应遵循 客观、真实、准 确、完整的原则
病历书写应及时 更新患者的基本 信息和联系方式
案
病历书写常见问题及 解决方法
常见问题
病历书写不规 范，如错别字、 语句不通顺等
病历内容不完 整，如缺少主 诉、现病史等
病历书写不及 时，如未及时 记录病情变化 等
病历书写不真 实，如虚构病 情、篡改病历 等
病历书写不保 密，如泄露患 者隐私等
病历书写不严 谨，如诊断依 据不足、治疗 方案不合理等
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病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医生记录患者病情和治疗过程的重要工作，其书写规范和准确性对于患者的诊疗结果至关重要。
以下是病历书写的基本要求，包括最新的死亡病历书写规范：1.书写格式规范：病历应按照一定的格式进行书写，包括病历的分类、标题、日期、书写人员和记录方式等信息。
书写应清晰、整齐，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔或橡皮擦改动。
3.病史采集：病历中应详尽记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史等，以便医生准确了解患者的疾病背景，做出正确的判断。
4.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查，包括生命体征如体温、血压、呼吸、脉搏等指标，以及常规检查项目如体格检查和专科检查等。
5.诊断和鉴别诊断：病历中应明确记录医生对患者的初步诊断和鉴别诊断（如有）。
诊断应准确、简明，符合国家和地区的诊断标准。
6.检查结果和医学影像学资料：病历中应详细记录患者的各类检查结果和医学影像学资料，如实验室检验、放射学检查、超声检查等。
应注明检查项目、结果及评估。
7.治疗方案和药物治疗记录：病历中应明确记录医生对患者的治疗方案和药物治疗情况，包括药物名称、剂量、用药时间和疗效评价等。
8.病情观察和护理记录：病历中应记录患者的病情观察和护理记录，包括病情变化、患者的反应、饮食、卫生等情况。
9.出院记录和医嘱：对于住院患者，病历中应有出院记录和医嘱，包括疾病的缓解情况、转归、建议、康复指导等。
10.死亡病历书写规范：死亡病历的书写要求特别严格，以确保病人死亡原因的准确性。
最新的死亡病历书写规范包括以下几点：b.准确记录患者的死亡时间和地点。
c.详细描述患者的死亡过程和病情变化，包括最后症状、病程的发展等。
d.描述处理死者遗体的情况，如是否进行尸检、尸体的保存和交接等。
e.记录签名和职务信息，确保书写者的真实性。
总之，病历书写是医生工作中至关重要的一环，要求医生严格按照规范进行记录，确保病历的准确性、完整性和保密性，以保障医疗质量和患者权益。
病历书写的基本要求
病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。
2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。
3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。
二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。
三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。
病历书写基本规范
医嘱的注意事项
• 一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱， 再开新医嘱。
• 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理 级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体 位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿 管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射， 最后开静脉用的药物
• 注意事项！！
• 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿 拉伯数字。
• 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食 管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
病历书写基本规范
讲者：
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号, 图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病 人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、 脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类：
• 1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 • 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋
• 住院时间超过一个月无阶段小结。 • 特殊用药或更换用药无分析记录 • 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，
不诊断、不治疗。
交(接)班记录
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于 接班后24小时内完成。
• 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括：病情变化情况（症状、体征变化及生命体征等）、 抢救时间及措施（措施要具体、详细）、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗决策具有重要的参考价值。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构应制定病历书写基本规范及管理制度，以确保病历的质量和安全性。
一、病历书写基本规范1. 病历封面：病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，应标注患者的主要诊断和入院日期。
2. 病历格式：病历的书写应按照统一的格式进行，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应有明确的标题，并按照顺序书写。
3. 用词准确：医生在书写病历时应使用准确、规范的医学术语，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意书写的简洁明了，避免使用过多的缩写和符号。
4. 时间标注：医生在书写病历时，应准确标注每个事件的发生时间，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
时间标注的准确性有助于医生之间的交流和病情的监测。
5. 签名和盖章：每个病历都应有医生的签名和医疗机构的盖章，以确保病历的真实性和合法性。
二、病历管理制度1. 病历归档：医疗机构应建立病历归档系统，确保病历的安全性和完整性。
病历应按照患者的住院号或就诊日期进行归档，并设置专门的人员负责病历的管理和保管。
2. 病历查询：医疗机构应建立病历查询系统，方便医生和相关人员查询患者的病历信息。
查询病历应遵循权限管理原则，确保患者的隐私和信息安全。
3. 病历修改：医生在书写病历时，如发现错误或遗漏，应及时进行修改，并在修改部分注明修改的时间和原因。
修改后的病历应保留原始记录，以确保病历的完整性和可追溯性。
4. 病历存档：医疗机构应根据法律法规的要求，对病历进行存档。
存档的时间和方式应符合相关规定，并保证病历的安全性和可读性。
5. 病历质量评估：医疗机构应定期对病历的质量进行评估，包括病历的准确性、完整性和规范性等方面。
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病历书写原则及基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医
疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
一、病历书写原则
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用
管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当
客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。
（一）客观
患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客
观书写病 历，不掺杂主观的臆测。
（二）真实
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有
关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、
发展、归转。
（三） 准确
医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。
（四） 及时
医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院
后24小时 内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在
入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天
至少1次病程记录；对病重患者，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的
患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成，
接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师
在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者
转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24
小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
（五） 完整
严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用
管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；
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病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。
（六） 规范
严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国
执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书
写基本规范》（卫医 政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
（国卫医发〔2013〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发
〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页
数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医 发〔2016〕24 号）等。
二、病历书写的基本要求
1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或
黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。电子病历书
写要求按《电子病历 应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）规定，
详见“第十章电子病历管理要 求。
2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名 称等可以使用外文。
3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点 正确。
4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、
可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除
原来的字迹。需取消医 嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签字。
5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的
医务人员 审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作
实际情况认定后书写病历。
7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同
意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病
无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权
人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
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-可编辑修改-
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近
亲属，由患 者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者
近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
10.电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范
的要求，在 保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
11.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置
相应权限。 操作人员对本人身份标识的使用负责。
12.有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠
的电子签名 与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
13.电子病历系统应当采用权威可靠时间源，具有法律效力的时间戳。
14.医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本
信息及其医 疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
15.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标
记操作时间 和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员
信息可查询、可追溯。
16.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作
并予以确认 后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
17.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习
医务人员、 试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上
级医务人员审阅、修改并 予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内
容时，电子病历系统应当进行身份识 别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作
时间和操作人信息。
18.电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在
患者门 （急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历
归档后原则上不得修 改，特殊情况下确需修改的，相关医务人员需填写《电子
病历完善申请表》，经医疗机构医 务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
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-可编辑修改-
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