2010病历书写基本规范试卷和答案
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。
B.提示疾病的急性或慢性。
C.指出发生并发症的可能。
D.指出疾病发热发展及预后。
E.文字精练、术语准确。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。
B.体检结果及分析。
C.各级医师查房及会诊意见。
D.每天均应记录一次。
E.临床操作及治疗措施。
3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。
B.出院记录应转抄在门诊病历中。
C.接收记录有接受科室医师书写。
D.转科记录由原住院科室医师书写。
E.手术记录凡参加手术者均可书写。
4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。
B.病程记录一般可2-3天记录一次。
C.危重病人需每天或随时记录。
D.会诊意见应记录在病历中。
E.应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。
B.上级医师查房记录。
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。
D.患者签署意见并签名。
E.经治医师或术者签名。
6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。
B.每一次抢救都要有抢救记录。
C.无记录者不按抢救计算。
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。
B.术后8小时。
C.术后10分钟。
D.术后即刻。
E.术后24小时。
9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。
病历书写基本规范试题及答案.doc
诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写理论培训考核试题
病历书写理论培训考核试题卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年()起施行。
A、1 月1日B、2月1日C、3 月1日(正确答案)D、4月1日2、问诊正确的是 ( )A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适(正确答案)3、入院记录的书写形式不包括()A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确()A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后(正确答案)5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是()A.主诉B. 现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括()A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括()A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前(正确答案)D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()A.家族史B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由相应医务人员书写完成。
对错(正确答案)2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任对(正确答案)错3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
对(正确答案)错4、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写基本规范培训试卷及答案
病历书写基本规范培训试卷及答案仲兴乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
（A）2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少每天记录一次病程记录。
（A）3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
（A）4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（B）5、新的《病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
（D）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡后1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（B）7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
（A）8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
（A）9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括患者去向。
（D）10、病程记录内容不包括医嘱更改不须理由。
（B）二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（是）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（是）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（是）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（是）5、抢救记录是指记录患者在病情危急时所采取的抢救措施。
如果因为抢救急需，未能及时书写病历，有关医务人员应该在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
6、常规会诊意见记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
在急需会诊的情况下，会诊医师应该在会诊申请发出后20分钟内到场。
7、病危（重）通知书是指由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
这通常是在患者病情危急时使用的。
8、医嘱内容及起始、停止时间应该由医师书写。
如果需要取消医嘱，应该使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
2010病历书写基本规范试卷和答案
卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年02月04日23:59中国新闻网我要评论(100)字号：T|T中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
病历书写基本规范习题题目及答案
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （ ）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师
C.本科疾病在前，他科疾病在后
D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。
三、判断题： （每题1分，共10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）
C.麻醉方式、风险等内容的告知D.特殊治疗、特殊检查的告知
E.贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人E.医院内感染的病人
5、下列哪些内容应另立专页书写（）
A.会诊记录B.麻醉记录C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录E.出院记录
B.新入院患者应有连续3天的病程记录。
C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成） 。
E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围： （ ）
A.病危病重的告知B.各种手术、有创操作的告知
B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
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2011年开化县人民医院《病历书写基本规范》考试卷姓名科室成绩
一、选择题：（10分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日
B、5月1日
C、4月1日
D、3月1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日
B、5月1日
C、4月1日
D、3月1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1
B、2
C、3
D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟
B、10分钟
C、15分钟
D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字
A、12
B、20
C、24
D、25
10、非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24
B、48
C、72
D、12
二、是非题：（10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
（）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（）
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（）
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。
（）
三、填空题：（30分）
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊病历必须在时完成，住院病历在病人住院后小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院小时完成。
3、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
及。
5、初诊中医门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，及和医师意见等。
6、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与相一致。
8、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须书写病程记录。
9、病历修改必须后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得。
10、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明。
急诊抢救记录书写内容及要求按照书写内容及要求执行。
11、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录。
12、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有。
13、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出。
14、手术记录应由主刀医师在术后小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有签名。
15、出院记录有经治医师在患者出院后小时内完成。
四、问答题：（50分）
1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括哪些？
2、突发腹痛两小时急诊就诊，请书写一份门诊首诊病历。
（内、外、妇、儿临床科室医师必做，其它科室临床医师根据各科特点书写一份门诊首诊病历，格式附后。
）
3、按各科特点书写一份出院记录（格式附后）。
出院记录
科别病区床号住院号
姓名张三性别年龄 X线号 CT号入院时间：出院时间：住院：天
入院诊断：
出院诊断：
入院情况：
治疗经过：
出院情况：
出院医嘱：
经治医师：
年月日、。