病历书写基本规范培训试卷及答案
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。
B.提示疾病的急性或慢性。
C.指出发生并发症的可能。
D.指出疾病发热发展及预后。
E.文字精练、术语准确。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。
B.体检结果及分析。
C.各级医师查房及会诊意见。
D.每天均应记录一次。
E.临床操作及治疗措施。
3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。
B.出院记录应转抄在门诊病历中。
C.接收记录有接受科室医师书写。
D.转科记录由原住院科室医师书写。
E.手术记录凡参加手术者均可书写。
4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。
B.病程记录一般可2-3天记录一次。
C.危重病人需每天或随时记录。
D.会诊意见应记录在病历中。
E.应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。
B.上级医师查房记录。
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。
D.患者签署意见并签名。
E.经治医师或术者签名。
6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。
B.每一次抢救都要有抢救记录。
C.无记录者不按抢救计算。
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。
B.术后8小时。
C.术后10分钟。
D.术后即刻。
E.术后24小时。
9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案
病历书写基本规范培训考核试题科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题3分，共45分）1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A、医嘱离院B、医嘱转院C、医嘱转社区D、非医嘱离院2、主诉的书写要求下列哪项不正确？（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后3、病程记录书写下列哪项不正确？（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、每天均应记录一次D、各级医师查房及会诊意见4、有关病历书写不正确的是（）A、首次病程由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容？（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名6、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利？（）A、科主任B、经管主治医师C、副主任医师D、主任医师7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成？（）A、7天B、9天C、14天D、3天8、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻9、问诊正确的是（）A、您心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、既往史C、现病史D、个人史11、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时C、48小时D、72小时13、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结14、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必要记录时刻15、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史二、多项选择题（每题5分，共35分，多选、少选均不得分）1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A、上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致B、新入院患者应有连续3天的病程记录。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案
病历书写基本规范培训考核试题科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题3分，共45分）1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A、医嘱离院B、医嘱转院C、医嘱转社区D、非医嘱离院2、主诉的书写要求下列哪项不正确？（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后3、病程记录书写下列哪项不正确？（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、每天均应记录一次D、各级医师查房及会诊意见4、有关病历书写不正确的是（）A、首次病程由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容？（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名6、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利？（）A、科主任B、经管主治医师C、副主任医师D、主任医师7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成？（）A、7天B、9天C、14天D、3天8、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻9、问诊正确的是（）A、您心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、既往史C、现病史D、个人史11、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时C、48小时D、72小时13、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结14、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必要记录时刻15、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史二、多项选择题（每题5分，共35分，多选、少选均不得分）1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A、上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致B、新入院患者应有连续3天的病程记录。
病历书写基本规范试卷和答案
病历书写基本规范试卷和答案病历书写基本规范》培训考试试卷姓名。
科室。
成绩：一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过25个字。
9、下列关于抢救记录叙述不正确的是：无记录者不按抢救计算。
10、主诉的写作要求下列哪项不正确：指出疾病发热发展及预后。
本试卷为《病历书写基本规范》培训考试试卷，共有10道选择题，每题1分，满分20分。
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写。
2、对于病情稳定的患者，书写日常病程记录时至少要记录2天。
3、主治医师首次查房记录应当在患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范试题和答案
病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D）医师书写。
A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。
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解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩
一、选择题：每题2分，共30分
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（D ）
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上
均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（ C）
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）
A、24
B、48
C、36
D、72
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C ）
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1
日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）
A、1
B、2
C、3
D、4
7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。
A、24
B、48
C、36
D、72
8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。
A、患者本人
B、法定代理人
C、患者授权的人员
D、医疗机构负责人
9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。
A、病情变化
B、辅助检查结果
C、诊疗措施
D、患者去向
10、病程记录内容不包括（ B ）。
A、患者病情变化情况
B、医嘱更改不须理由
C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括（ B ）。
A、查房医师姓名
B、技术职务
C、补充的病史和体征
D、诊疗计划
12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急
会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10分钟
B、24小时
C、48小时
D、30分钟
13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师
B、麻醉医师
C、器械护士
D、巡回护士
14、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A、术后6小时
B、术后8小时
C、术后10分钟
D、术后即
15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括（ D ）
A、输血指征
B、拟输成份
C、输血前有关检查结果
D、以上都是
二、是非题：每题2分，共70分
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示
区别。
（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，
未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊
时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。
（×）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家
属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理
等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√）
13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。
（√）
14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（√）
15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。
（×）
16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。
（√）
17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。
（×）
18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。
（×）
19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。
（×）
20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（√）
21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。
（√）
22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。
（×）
23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（√）
24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。
（×）
25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（√）
26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
（√）
27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。
（×）
28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
（√）
29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
（×）
30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（×）
31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。
（√）
32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（√）
33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。
（×）
34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
（√）
35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
（√）
解集医院：档案室
2012-11-28。