2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案
完整版)病历书写基本规范考试试题
完整版)病历书写基本规范考试试题姓名科室成绩一、填空题：（每空2分，共计40分）1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：24小时内完成。
②、抢救记录：抢救结束后24小时内完成。
③、首次病程记录：24小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：24小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：24小时内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。
⑧、病案首页：24小时内完成。
2、手术记录应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。
3、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写过程中出现错字时，应当用横线划在错字上，并注明修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的症状，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少每天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少每两天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确答案：C2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施答案：D3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见答案：B4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败答案：C5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.既往史B.现病史C.家族史D.个人史答案：B答：上级医师查房记录的时限性应遵循医疗机构的规定，通常为每日查房后24小时内完成记录。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写基本规范测验题及答案
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史
6、现病史内容不包括（C）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）
A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
13、有关病历书写不正确的是（A）
A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）
A.再次或多次入院记录B. 24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录
《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案(1)
《病历书写基本规范》试题答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（C ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。
（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
《病历书写基本规范》知识竞赛题目.doc
《病历书写基本规范》知识比赛题目一、选择题：1、平时病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。
由师书写？（ D ）A、经治医师 B 、实习医师C、试用期医师医D、以上均可2、书写平时病程记录时，对病情稳固的患者，起码（ C）天记录一次病程记录。
A、1 B 、2 C 、3 D 、 53、主治医师初次查房记录应该于患者住院A、24B、48小时内达成。
（C、36B ）D、724、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5 B 、6 C 、7 D 、 85、新的《病历书写基本规范》自A、1月 1日B、2月20101 日年月日起实行。
（C、3月1日C）D、4 月1日6、死亡病例议论记录是指在患者死亡周内，由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。
（ A ）A、1 B 、 2 C 、3 D 、 4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应该详细到时。
（× ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
（√3、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（× ））4、住院记录现病史中对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别。
（√）5、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。
（× ）6、惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内达成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10 分钟内出席。
（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情，并由患方署名的医疗文书。
（√ ）8、医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。
需要撤消时，应该使用黑色墨水标明“撤消”字样并署名。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案(精品文档)
2017 年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单项选择题：1、主诉的写作要求以下哪项不正确（ D ）A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写以下哪项不正确（ D ）A. 症状及体征的变化B. 体检结果及剖析C.各级医师查房及会诊建议D.每日均应记录一次3、病历书写不正确的选项是（ D ）A, 住院记录需在24 小时内达成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是（ A ）A. 初次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危大病人需每日或随时记录D.会诊建议应记录在病历中5、以下哪项不是手术赞同书中包含的内容（ B ）A. 术前诊断、手术名称B. 上司医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签订建议并署名E.经治医师或术者署名6、以下些对于急救记录表达不正确的选项是（ D ）A. 指拥有患病危险（生命体征不安稳）病人的急救B.每一次急救都要有急救记录C.无记录者不按急救计算D.急救成功次数：假如病人有数次急救，最后一次急救失败而死亡均记录急救失败7、以下哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A. 让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹C.应该客观、真切、正确、实时、完好、规范D. 文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确8、术后初次病程记录达成时限为（ D ）A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D. 术后马上9、问诊正确的选项是（D ）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你感觉主假如哪里不适10、死亡病历议论记录应在多长时间内达成（ A ）A.7 天天 C.14 天 D.3 天11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权益（ A ）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长久的烟酒喜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内达成A.8 小时B24 小时. C.48 小时 . D. 72 小时16、病情稳固的慢性病患者起码（ A ）天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天.D.4 天17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊断状况总结。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试题姓名: 科室: 得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门(急）诊病历:.②、抢救记录：抢救结束后小时内.③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成.⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成.⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历.⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断.5、病历书写的基本原则:，，准确，及时,，。
二、选择题(每题2分)1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。
术前诊断、手术名称 B。
上级医师查房记录 C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B。
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B。
你右上腹痛放射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )A. 主诉B. 现病史 C。
既往史 D. 个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A。
1小时 B。
2小时 C。
3小时 D。
即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A。
小时 B.分钟 C.秒钟 D。
不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A。
3天 B。
1天 C。
2天 D。
4天8、有关病历书写不正确的是（）A。
首次由经管的住院医师书写 B。
病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B。
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2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案2017年病历书写基本规范测试（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D.72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（C）A、1B、2C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36 D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7 D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）A、1B、2C、3 D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。
A、24B、48C、36 D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。
A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。
A、病情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（ B ）。
A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括（ B ）。
A、查房医师姓名B、技术职务C、补充的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10分钟B、24小时C、48小时D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括（ D ）A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是二、多选题：1、过去病史包括下列哪几项（ABDE ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD ）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD ）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（ABCD ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（ABCD ）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD ）A.名称B.型号C.使用数量D. 厂家E. 地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD ）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE ）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含（ABCDE ）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗三、填空题：1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。
2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）(转入（接受记录）) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。
4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
四、判断题：1、医嘱内容前应空两格。
（×）2、主诉书写字数应不超过18个字。
（×）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（√）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（×）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（×）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
（√）8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（×）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（×）10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（√）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。
（×）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√）13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。
（√）14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（√）15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。
（×）16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。