病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题'
一、填空题：
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。

②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。

③、首次病程记录：入院8 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后24 小时内归入病历。

⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。

3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

7、新规范细化了入院记录中的，，，的具体书写内容。

二、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、有创诊疗操作记录的主要内容？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、首次病程记录与以往有何不同之处？
答：
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。

②、增加了“拟诊讨论”名词。

③、诊断明确者可以不写鉴别诊断。