医师定期考核表
医师定期考核表(一般程序)
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
评定意见：优□良□中□差□
完成工作质量
评定意见：优□良□中□差□
完成政府指令性工作情况
评定意见：优□良□中□差□
执业机构评定意见
评定结果：合格□不合格□
评定机构：评定日期：年月日
考核机构复核意见
复核结果：合格□不合格□
考核机构：复核日期：
职业
道德
评定
执业机构评定意见
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
Hale Waihona Puke 年月医师执业证书编码取得时间
年月
执业情况
□在职□返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
评定结果：合格□不合格□
评定机构：评定日期：年月日日
考核机构复核意见
复核结果：合格□不合格□
考核机构：复核日期：
业
务
水
平
测
评
业务水平测试项目
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
指定测试项目机构：指定日期：年月日
医师定期考核表(适用于简易程序)
（适用于简ห้องสมุดไป่ตู้程序）
医师基本信息
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别： 执业起始时间：年月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
注册执业所在医疗机构名称：
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
适用简易程序理由
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
□采取一般程序考核，连续三次合格者
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
个人述职报告（不够填可另起一页）
（包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和工作缺点等）
述职人（签名）： 年 月 日
执业机构意见
□同意本人述职
□不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）年 月 日
考核结果
□合格
□不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。
医师定期考核表格模板
附件1
医师定期考核表
注：1、在选定的□划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
附件4：
医师定期考核结果登记表
考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日
注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。
医师定期考核：工作成绩、职业道德自评表(范本)
完成政府指令性任务情况
服从组织安排，对于上级主管部门安排的各项应急任务，医疗急救，卫生下乡义诊等能高质量完成。
继续教育情况
完成继续医学教育学分≥25分/年（没有就填：无）
科研创新情况
（没有就填：无）
自评分
建议85分以上
科评分
职业道德情况
自评分
建议85分以上
科评分
考核人签名： 时间：
医师定期考核工作成绩、职业道德自评表（范本）
（2020 - 2021年度）
姓名
张三
性别
男
单位
XX医院
工作成绩情况
完成工作数量
在本考核年度，坚守工作岗位，认真履行岗位职责，服从科室安排，完成单位分配的各项工作任务。
在本考核年度，无擅离岗位，无迟到早退，无违反劳动纪律发生，出勤达到国家规定工作量。
完成பைடு நூலகம்作质量
(完整)医师定期考核表(全套),推荐文档
考核医师所在机构：
考核周期：
姓名
医师资格 证书号码
医师执业 证书号码
完成政府 指令任务
考核情况（合格填 2、不合格填 0）
推广应用 工作数量 各种质量 职业道德
成熟技术
业务水平
考核结论
医师定期考核机构（公章）：
制表日期：
年月日
8
注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。
附件一
医师定期考核表（一般程序）
姓名
性别
出生年月
考核年度： 年月
学历
毕业学校
工作单位
医师资格 证书编码
参加工作
时间
年月
相
片
取得时间 年 月
医师执业 证书编码
取得时间 年 月
执业情况 在职/返聘 执业经历
年 执业范围
受到的表彰、奖励
良好
医
行为 完成的政府指令性任务
师
记录
行
取得的科研技术成果
为
违反医疗卫生管理法规
记
录
不良 和诊疗规范受到行政处
行为 罚、处分情况
记录
发生医疗事故情况
完成工作数量
完成工作质量
合格□ 不合格□
工
考
作
完成政府指令性工作情况
核
成
意
绩
见
评
执业机构评定意见：
定
合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
执业机构盖章
年月日
1
考核机构复核意见：
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
职业 道德 评定
执业情况 在职/返聘 执业经历
医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]【范本模板】
![医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]【范本模板】](https://img.taocdn.com/s3/m/ee1c1ffb5f0e7cd1842536fc.png)
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别:
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：本次考源自医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
年 月 日
备
注
注：1．在选定的□内划√.
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年月日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价□同意 □不同意
医师执业注册机构(公章）
年 月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见□同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章)
年 月 日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见□同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考核机构（公章)
手术医师能力定期评估与考核表(2020年版)
手术医师能力定期评估与考核表(2020年版)医院定期对手术医师进行能力评估和考核，考核周期为一年。
考核项目包括现场考核和医疗质量与安全管理指标。
现场考核包括手术病历、手术适应证、术前小结和讨论、手术标识、术前检查、手术操作、无菌操作和安全核查等方面的考核。
医疗质量与安全管理指标包括抗菌素使用时机、剂量合理等方面的考核。
考核结果将作为医师职称评定的重要依据。
现场考核是手术医师能力评估的重要内容。
考核项目包括手术病历、手术适应证、术前小结和讨论、手术标识、术前检查、手术操作、无菌操作和安全核查等方面的考核。
对于手术病历，要求诊疗原则正确，手术适应证明确，术前诊断完整，术前小结和讨论充分，风险评估及预防措施完整，手术标识清晰，术前检查完整，知情同意书签字及时规范。
对于手术操作，要求动作规范，技术熟练，流程熟悉，无菌操作规范，有无瘤观念。
对于安全核查，要求麻醉开始前核查，手术开始前核查，安全核查出手术室前核查等。
医疗质量与安全管理指标也是手术医师能力评估的重要内容。
考核项目包括抗菌素使用时机、剂量合理等方面的考核。
要求抗菌素使用时机合理，剂量合理，种类选择合理。
以上考核内容将通过手术计量统计和现场考核的方式进行评估。
医师的考核结果将作为医师职称评定的重要依据。
考评项目：手术质量与安全考核表考评要点：1.非计划再手术：全年发生（）例。
2.医疗事故：全年发生（）例。
3.并发症：全年发生并发症（）例。
4.手术量统计指标：一级手术：主刀（）例，一助（）例。
二级手术：主刀（）例，一助（）例。
三级手术：主刀（）例，一助（）例。
四级手术：主刀（）例，一助（）例。
合计量：手术量总计（主刀+一助）：（）例。
考评项目扣分标准：1.以本专业同一职称参加考核人员一年平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少1例扣2分。
（主任及副主任医师仅计算三、四级手术量。
）得分：非计划再手术每例扣10分。
医疗事故每例扣20分。
并发症每例扣5分。
医师定期考核一般程序
考核结论： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。
总评：□合格 □不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
考核意见
职 业 道 德 评 定
□合格
□不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
业 务 水 平 测 评
测评方式：
理论知识考试：□合格 □不合格
技能知识考核：□合格 □不合格
测评结果： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考核结果
对工作成绩的复核意见： □同意 □不同意
医师定期考核表Ⅰ
（适用于一般程序）
医师基本信息
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别: 执业起Leabharlann 时间：年月医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
注册执业所在医疗机构名称：
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
考核意见
完成工作数量： □合格 □不合格
完成工作质量： □合格 □不合格
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2：
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在机构名称：
完成政府指令性任务情况： □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况： □合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称:
考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量： □合格 □不合格 完成工作质量: □合格 □不合格 其他
考核人员签字:
医师执业注册所在机构(公章）
年 月 日
考
核
意
见
职业
道德
考核人员签字：
医师执业注册所在机构(公章)
年 月 日
业务水平 测试方式： 测试结果： □合格 □不合格 考核人员签字：
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见: □同意 □不同意
考核结论： □合格 □不合格
考核人员签字:
考核机构（公章）
年 月 日
备
注
注：1、在选定的□内划√；
2、考核不合格原因填入备注栏；
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4、其他需说明的问题记入备注栏。
5、此表由考核机构存档备查。
附件10：
医师行为记录表
医师执业注册单位:
考核周期： 年 月 至 年 月
姓名 性别 科室
医师执业证书编码
行为记录（须注明时间）：
填写人：
单位盖章： 年 月 日
注：1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、
完成政府指令性任务、取得的技术成果等;
2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的
行政处罚、处分以及发生的医疗事故等.
附件15：
医师定期考核档案
姓 名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别:
医师定期考核 专业:
医师资格证书 编码：
医师执业证书 编码：
填 表 时 间 ： 年 月 日
遵义市卫生局制
填表及归档说明
1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法>实施方案》要求，医师
定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”.
2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师,
在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用
《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚.
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业注册机构核准并加盖公章.
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确的具体专业。
9、本档案表一式二份，一份存入本人执业注册所在机构的人事档案，
一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
10、医师定期考核档案内将以下材料归档：
（1）医师本人的述职报告;
（2）《医师定期考核表》；
（3）《医师行为记录表》；
（4）《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者)；
（5）《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件；
(6)医师最高学历、学位证书复印件;
（7）《医师资格认定申请审核表》复印件（限直接认定医师资格者）；
（8）医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；
(9）按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各
类证书复印件(如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)；
(10)有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表1
基 本 情 况
姓 名 性别 民 族
小二寸
免冠照片
出生年月 籍贯 参加工作时间
最高学历 取得时间 学位
身份证号码
执业机构(单位）名称
医师执业范围及科室
单位通讯地址
单位
邮政编码
联系电话 传真
现任专业技术职务及
任职时间、聘用单位
现任专业技术职务 任职资格及取得时间、审批机关
何时何地受何种处分
人事档案存放单位、
地址及邮政编码
学 习 简 历
起 止
年 月
学校及系、专业 肄 毕 业 结 学 位 证明人
工 作 经 历
起止年月 单 位 技术 职务 从事 何专业技术工作 证明人
表2
表3
考核期五年以来发表学术论文和专著情况
时间 发表论文或专著题目 期刊名称 论文或专著作者排序
考核期五年以来获得科技成果奖励情况
时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序
表4
本人考核期2年内专业技术工作述评
本人签字: 年 月 日
医师执业注册机构核准结论：
单位公章
负责人签字: 年 月 日