医师定期考核表标准规定模板
医师定期考核表格
医师定期考核表
注：1、在选定的项目上打钩；
2、考核不合格原因填入备注栏；
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4、其它需要说明的问题记入备注栏；
5、考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试的，由医师所在机构将其填入备注栏。
符合该项条件的医师向考核机构提交相应的证明后可视为业务水平测试合格。
医师行为记录表
医师执业注册单位：
考核周期：年月至年月
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表(一般程序)-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
医师定期考核表（一般程序）-实用文件整理范本
（2022年参考新模板）
考核年度：姓名性别出生年月
照片
学历毕业学校
工作单位参加工作时间医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时间执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围考核信息考核周期
年
月至
年
月
医师行为记录良好行为记录
受到的表彰、奖励取得的科研技术成
果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受
到行政处罚、处分情
况发生医疗事故情况考核意见
工作成绩评定
完成工作数量
合格□
不合格□
完成工作质量
合格□
不合格□完成政府指令性工作情况
合格□
不合格□执业机构评定意见
合格□不合格□执业机构盖章
年
月
日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核意见职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或
考试
□相关专业技能操作考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
结论合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核结果合格□不合格□
考核机构（公章）
年月日
同意□不同意□
卫生行政部门（公章）
年月日
备
注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
.
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
整理文本
.
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
整理文本
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电
子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：
填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日。
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
-可编辑修改-
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
-可编辑修改-
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电
子表格一并上报。
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医师定期考核表模板完整版.doc
附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表格模板
附件1
医师定期考核表
注：1、在选定的□划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
附件4：
医师定期考核结果登记表
考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日
注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。
医师定期考核表
医师定期考核表(总10页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
医师定期考核表格
附件1
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县）级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）：填报人：年月日。
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附件2 医师定期考核表
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：
附件1
医师定期考核档案
姓名:
医师执业机构、科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间：年月日
安徽省卫生厅监制
填表及归档说明
1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期
考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，
在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：
《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；
医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原
件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表2 表3
表4
附件6：
医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：
参加本次考核总人数：不合格人数：
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
附件3医师行为记录表
医师执业注册单位：
政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管
理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
附件4 医师定期考核执行简易程序申请表
具有年以上执业经历，职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘：是否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：
有无不良行为记录：有无
科室意见：
单位意见: 同意申报不同意申报
单位盖章：年月
日
考核机构意见：同意不同意
考核机构盖章：年月日
师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
附件5：
医师定期考核人员申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日。