医师定期考核表(一般程序)
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核表(统一)
附件5-1：
医师定期考核表
（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医师
行为
记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成地政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
业务水平测评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：合格□不合格□
核机构盖章年月日
考核结果
考核结论：合格□不合格□
核机构盖章
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
考核机构复核意见：同意□不同意□
职业道德评定
执业机构评定意见：合格□不合格不同意□
个人
述职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论：合格□不合格□
（考核机构盖章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
附件5-2：
医师定期考核表
（简易程序）
医师定期考核申请表
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年 月 日
本人签名： 年 月 日 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注: 1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
考核机构盖章 年 月 日
备注
注: 1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)【模板范本】
附件一
医师定期考核表(一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注:1.在选定的□内打“∨"。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构(盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章)：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报.
7
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章): 填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报.。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
1.1数学八年级上册同步练习：1
2.2.1三角形全等的判定SSS 3
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
12v
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
13v
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请
将电子表格一并上报。
学习计划表周一至周五。
医师定期考核表(简易程序和一般程序)
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
.
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
精选word范本！
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报。
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考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
附件3
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。