乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断

乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断 乳牙牙髓病是牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症和牙髓坏死。乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为乳牙龋病的并发症。除龋病感染外，牙齿外伤也可引起。 乳牙牙髓病有以下特点： ①由于儿童患者对病史描述不清，对检查的主观表达往往不准确，且对常用的 温度试验、电活力试验及牙髓检查方法反应不够敏感，使乳牙牙髓炎的诊断较 为困难。 ②有疼痛史者表明牙髓已有炎症或已经坏死，但牙髓已有病变或坏死者不一定 都有症状。 ③乳牙患龋后，感染很容易由深龋波及牙髓。龋病引起的牙髓炎主要是慢性牙 髓炎，出现急性症状时多是慢性牙髓炎急性发作。 ④乳磨牙慢性牙髓炎常并发根尖周炎症，往往牙髓尚未坏死即可引起牙龈局部 肿胀，或引起牙槽脓肿，常常可见X线显示根分叉处的牙周硬板破损，骨质稀 疏而仍有部分牙髓存活的现象，此时的牙髓炎症为牙髓-尖周炎症或牙髓-根周 炎症。 ⑤牙髓炎症常引起根管内吸收，使根管口或根管腔增大甚至穿通，给治疗带来 困难。 ⑥牙髓炎症常引起牙根异常吸收或病理性吸收，此种吸收常可导致牙齿过早脱 落。 乳牙根尖周病的特点： ①早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或 间隙感染之后方才就诊。 ②急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作。此时炎症扩展迅速，颌面部肿胀 明显，并出现全身症状，若处理及时，炎症很快消退。 ③牙龈反复肿胀或瘘道反复溢脓。 ④乳牙尖周炎症的脓液易从龈沟排出，此时患牙松动明显。 乳牙尖周病的检查特征： ①患牙深龋穿髓或未穿髓，若穿通髓腔，穿髓孔常见溢血或溢脓。 ②患牙松动并有叩痛。 ③根尖部或根分叉处的牙龈红肿或有牙龈瘘道。 ④X线片可见以下内容：龋坏的深度及龋洞与髓腔的关系；尖周病变的状况和程度；乳牙根是否出现生理和（或）病理性吸收；恒牙胚发育状况，包括牙胚的发育程度，所处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整等。 乳牙牙髓病和根尖周病的治疗 乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗目的： ①去除感染和慢性炎症，消除疼痛； ②延长患牙的保存时间 ③防止对继承恒牙胚产生不良影响 乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗原则： ①乳牙牙髓病的治疗原则为保存牙齿重于保存活髓，治疗目的是延长患牙的保 存时间，减少对继承恒牙胚的影响。 ②治疗力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将患牙保存至替换时期。 乳牙牙髓病和根尖周病的治疗方法： 间接盖髓术——在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识的保留洞底近 髓的部分龋坏牙本质再矿化及其下方的修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。该方法没有年龄限制，适用于乳牙，也适用于恒牙。 适应症：深龋近髓患牙，没有可逆性牙髓炎症状或体征，X线检查无病理性改变。 治疗步骤：去腐→盖髓→垫底、充填→二次去腐及充填 定期复查：间接盖髓术的患牙须进行定期检查及X线检查，一般周期为3~6个月，以评估牙髓状况。成功标准〖患牙修复体应完整、封闭性好；牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其他病理性改变。〗 直接盖髓术——用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力。 适应症：间接盖髓术在乳牙中的应用的十分有限，一般不推荐用于乳牙,唯一例外的情况是乳牙牙髓活力正常，无任何症状或体征，备洞或外伤导 致的机械性露髓，露髓孔小于1mm。禁用于龋源性露髓的乳牙。 治疗步骤：隔湿→消毒→盖髓→充填 定期复查：直接盖髓术后应进行定期复查，一般3~6个月进行一次临床及X线检查。成功〖牙髓活力正常，无敏感、疼痛或肿胀等症状或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收，无跟分歧或根尖区骨密度降低，术后1~3个月可在盖髓处观察到牙本质桥的出现〗 乳牙牙髓切断术——在局麻下去除冠方牙髓组织，用药物如甲醛甲酚、硫酸 亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织的治疗方法。 适应症：①乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者。 ②乳牙各种早期的牙髓炎，感染只侵犯冠髓。〖患牙无自发痛史， 不松动、无叩痛，牙龈无红肿及瘘管；深龋去净腐质露髓或近髓；X线片根尖周组织无异常〗 治疗步骤:①术前拍摄X线片了解根尖周组织和牙根吸收状况，若牙根吸收 超过根长的1/2，则不宜行牙髓切断术。 ②麻醉和隔湿 ③去腐、制备洞形 ④揭髓顶、去冠髓 ⑤牙髓断面处理：生理盐水冲洗髓室，用生理盐水湿棉球轻压止血，依据选择的药物对牙髓断面进行相应处理。乳牙牙髓切断术的药物有甲醛甲酚或戊二醛溶液、硫酸亚铁溶液、MTA、氢氧化钙制剂。 ⑥修复：对患牙进行严密垫底充填，牙髓切断术的患牙首选的修复是不锈钢全冠，如果剩余的牙体组织能够提供足够的支 持，可用复合树脂或银汞合金进行充填。 定期复查：牙髓切断术后需进行定期临床及X线检查，首次复查可在术 后3个月，以后周期为6个月。 成功标准：临床检查应无病理性症状或体征，X线检查无病理性骨或根 吸收。如有牙髓病变的症状和体征，需考虑进行根管治疗；如有内吸收 或牙髓症状累及下方的恒牙胚，则须拔除。 乳牙去髓术（牙髓摘除术） ——是在局麻下或牙髓失活后，去除牙髓组织， 清洗根管，用可吸收根管充填材料充填根管的治疗。

乳牙根管治疗术——通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织 的不良刺激，并用可吸收材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病 愈合。目前，乳牙根管治疗是保留牙髓坏死或根尖周感染乳牙最后的治疗手 段。 适应症：①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。 ②牙髓坏死而应保留的乳牙。 ③根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。 ④乳牙处于根吸收的稳定期。 禁忌症：①牙冠破坏严重已无法再修复的乳牙。 ②髓室底已穿孔。 ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚。 ④广泛性根内吸收或外吸收超过根长的1/3. ⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。 ⑥根管弯曲不通。 治疗步骤：①术前需摄取X线片，了解根尖周病变和压根吸收情况。 ②局部麻醉或牙髓失活。 ③髓腔的开通：去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶， 去冠髓，寻找根管口。 ④根管预备：对于有急性症状的患牙，应先做应急处理，开 放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续处理。乳 牙的根管预备的临床重点是使用化学药物（3%过氧化氢和 2%~%次氯酸钠液）进行根管冲洗和根管消毒，尤其是后 牙。 ⑤根管消毒：根管干燥后，将氢氧化钙制剂置于根管内，或 将蘸有甲醛甲酚、木馏油或樟脑酚液的小棉球放置于髓室 内，以ZOE暂封窝洞。 ⑥根管充填：3~7日后若无症状，去除原封药，冲洗、吸干， 再有效的隔湿条件下，将根管充填材料【常见的乳牙根充 材料有ZOE、氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氢氧化钙碘仿混 合制剂】反复旋转导入根管或加压注入根管，粘固粉垫底， 常规充填。若炎症未能控制或瘘管仍有渗液也可换封药物， 待症状消退后再行根管充填。 定期观察：乳牙根管治疗后需进行定期随访观察，周期一般为3~6个月。 随访时应进行临床检查和X线影像学检查。 成功标准①临床无异常松动、龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合； ②X线片显示根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发 育未受损。 干髓术——又名失活牙髓切断术，是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚 甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定， 成为无菌干化组织的治疗方法。 适应症：①可用于乳磨牙牙髓炎的治疗，但非乳牙牙髓炎的理想治疗，对 距离替牙期远又处于重要位置的乳牙应慎用。 ②乳牙根尖周炎不建议做干髓术，但若在牙根的不稳定期，根管 治疗效果不好，也可考虑。 ③干髓术治疗后可致牙冠变色，故前牙不宜采用。 治疗步骤：①麻醉和隔湿：多采用失活法。 ②去腐、制备洞形 ③揭髓顶、去冠髓 ④放置干髓剂：去除冠髓后用3%过氧化氢溶液冲洗窝洞，使 牙本质碎屑及残髓随冲洗液溢出，再用生理盐水或清水冲洗1 遍，隔湿并吹干窝洞，用小棉球蘸甲醛甲酚置牙髓断面十多秒 钟。取适量干髓剂置于根管口牙髓断面上，干髓剂可稍覆盖髓 室底，并用小棉球将其轻压密贴。 ⑤充填窝洞 空管药物疗法——在常规根管预备及消毒的基础上，再用具有抗菌消炎作用的药物糊剂置放于根管口或部分根管中，但不用牙胶尖等材料充填。 适应症：与去髓术和根管治疗术基本相同，但不宜用于拟进行桩核冠修复的根 管。对于根管阻塞不同、较大的根尖周囊肿、根尖周化脓性病变且根 管粗大以及牙周-牙髓联合病变等亦应慎用。 空管疗法所用糊剂的配方有多种，药物组成大同小异，主要是由各种广谱抗 生素加糖皮质激素研粉，与丁香油等防腐剂调配而成。 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗 年轻恒牙牙髓治疗的原则:尽力保存活髓组织，以保证牙根的继续发育和生理 性牙本质的形成。如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根 部活髓，也应保存牙齿。 年轻恒牙活髓保存治疗 活髓保存，主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断 术。间接牙髓治疗和直接盖髓术是保存全部活髓的治疗；部分牙髓切断术和 牙髓切断术是切除部分牙髓，保存部分活髓的治疗。临床根据牙髓炎症的性 质、程度以及牙髓是否外露而选择上述不同治疗方法，以达到保存生活牙髓 和促进牙根顺利发育完成的目的。氢氧化钙及其制剂是首选的盖髓剂，广泛 应用于临床。 间接牙髓治疗 其适应症及治疗步骤同乳牙牙髓治疗中的间接盖髓术治疗。 直接盖髓术 适应症：①机械性或者外伤性的“新鲜”露髓，露髓孔小于1mm。 ②无明显牙髓症状或症状轻微的深龋露髓。 治疗步骤：制备洞形、清除龋坏组织→放置盖髓剂→充填 注意：①制备洞形、清除龋坏组织时要避免将任何器械插入穿髓孔。 ②放置盖髓剂之前，清洗露髓孔时不要用气枪吹干，以防碎屑及微 生物进入牙髓。 牙髓切断术——年轻恒牙牙髓切断术是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓 保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。 适应症：①年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖髓术者。 ②年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。