关于内蒙古农村十个全覆盖工程的调查问卷
村庄规划调查问卷表
自来水供应情况
去年村内用水吨数
村内用水大户
村庄用水来源
水源水质和处理方式、标准
供水管道材质、管径和铺设时间
生活垃圾处理
垃圾池占地面积
垃圾转运频率（一周几次）
生活污水处理
污水处理负责人
污水处理站占地面积
污水处理站设计处理能力
现状平均日处理量
各家化粪池普及率
三格化粪池比重
煮饭取暖燃料
一家平均一年烧柴多少斤
医生数量
护士数量
小学
负责人联系方式
占地面积
年级数量
班级数量
教师数量
在校学生数量
幼儿园
负责人联系方式
占地面积
班级数量
教师数量
在校学生数量
公共厕所
位置和占地面积
数量
停车场
位置和占地面积
数量
篮球场
位置和占地面积
数量
戏台
位置和占地面积
数量
村庄情况调查表（村委）
乡村基层组织情况表
第一书记基本情况
姓名和联系方式
原工作单位及所属岗位和职务职称
驻村起止时间
村党支部书记兼主任姓名
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
村委副主任
姓名
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
妇女主任姓名
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
村内农业养殖大户/能人/企业情况
（企业名称、经营领域、种植规模、流转规模&流转费用、负责人联系方式）
村庄旅游产业情况
农家乐基本情况
农家乐名称、企业属性（集体/私营/外来）、负责人联系方式、餐饮接待能力（餐桌数）、住宿接待能力（床位数）、主要游玩内容
农村人居环境提升调查问卷范文
农村人居环境提升调查问卷范文农村人居环境提升调查问卷范文一、前言农村人居环境作为国家发展中重要的组成部分，直接关系到农村居民生活质量和农村社会稳定。
为了解决农村人居环境不断改善的问题，本次调查问卷旨在了解居民对农村人居环境的现状、需求与期望，以及对相关政策和措施的评价和意见。
感谢您参与本次调查，您的意见对于改善农村人居环境至关重要。
二、个人信息请您提供以下信息（可多选）：1. 尊称：2. 性别：3. 芳龄：4. 职业：5. 家庭人口数量：6. 所在乡村：三、农村人居环境现状评价请您回答以下问题（可多选或填空）：1. 您认为您所在乡村的人居环境整体上如何？（评分制，请给出一个0-10的分数）2. 农村巷道、排水系统、垃圾处理等基础设施是否完善？3. 您是否满意周边的环境卫生状况？4. 根据您的观察，农村的空气质量是否良好？5. 您是否遇到过污染、噪音等问题？6. 农村社区治安状况如何？7. 您认为农村教育、医疗等公共服务设施是否满足需求？8. 您对政府目前在农村人居环境方面的工作满意度如何？四、对农村人居环境的期望和需求请您回答以下问题（可多选或填空）：1. 您认为农村人居环境需要改善的方面有哪些？2. 在基础设施方面，您希望政府加大哪些方面的投入或改进？3. 您认为农村环境卫生需要改进的地方有哪些？4. 如何提升农村的空气质量？5. 您认为需要加强哪些方面的环保工作？6. 您认为农村社区治安问题能够通过哪些措施解决？7. 您对农村公共服务设施的建设和提升有何建议？五、政策和措施评价与意见请您回答以下问题（可多选或填空）：1. 您对政府制定的关于农村人居环境的政策和措施满意度如何？（评分制，请给出一个0-10的分数）2. 您认为政府目前在改善农村人居环境方面做得好的方面有哪些？3. 您认为政府还可以在哪些方面改进？4. 您对其他社会力量参与农村人居环境改善有何建议？六、总结与回顾通过本次调查，我们了解到农村人居环境在某些方面取得了一定的改善，但还有一些问题亟待解决。
乡村调查问卷
乡村调查问卷忻州师范学院思政部1.您觉得，近年来农村最大的变化是什么？（多选）（）A农民收入稳步增加B乡村公共设施增加C村民精神面貌健康向上D居住条件大大改善E医疗卫生水平大大提高2.您认为，农村发展遇到的最大困难是什么？（）A人才缺乏B资金短缺C技术不高D项目不多，没有好的项目3.您村人均年收入在（）A 3000元B 5000元C 7000元D10000元以上4.您村的主要产业是（）A传统农业 B 传统农业和旅游业C 传统农业和特色农产业D其他手工产业5.您的年总收入中的收入来源（）A主要是承包土地收入 B 土地收入和打工收入C农家乐收入D其他收入6.您认为，如果进行农产品深加工，最缺少什么？（）A技术指导B资金设备C场地厂房D人手6.您认为，增加农民收入的主要途径是什么？（）A提高农产品价格B外出打工 C 提高农业产业化程度，增加农产品附加值D创造条件，将富余劳动力转移E提高农民自身素质8.您认为，改变农村落后最有效的办法是什么？（）A改变思想观念B提高受教育水平C改革落后的产业模式D加快扶贫开发力度E走新型农业道路9.您认为，农村风俗习惯中最不好的是什么？（）A随份子B结婚彩礼C重男轻女D婚丧嫁娶中的落后做法10.您认为，家庭不富裕的主要原因是什么？（）A找不到致富门路 B 思想僵化懒散，不思进取C缺少致富技术D缺少启动资金11.您认为，农村致富最大的困难是什么？（）A传统农业落后，农产品附加值低B由于外出打工，劳动力越来越少C缺少真正为民的致富带头人D乡村干部不积极作为12.您认为，新农合解决了您就医难看病难的问题了吗？（）A完全解决B解决了大部分C基本解决D没有解决13.您认为，村干部和党员在乡村振兴中是否发挥了带头作用？（）A没有发挥作用B 发挥了一些作用C发挥了积极的作用14.您认为，您村美丽乡村有规划吗？（）A没有规划B有规划，但不科学C有规划，较合理D有规划且科学15.您认为，美丽乡村之“美”最应体现在哪里？（）A优美的村容村貌B良好的思想观念C健康的生活方式D完善的生活设施16.您认为，乡村振兴的关键在哪里？（）A培育新型产业B提高居民素质C优化居住环境D改善乡村交通。
水土保持工程调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国水土保持工程的建设、实施及效果，我们特开展此次调查。
本问卷旨在收集有关水土保持工程的相关信息，以期为我国水土保持工作的改进和发展提供有益参考。
您的宝贵意见将对我们工作的推进具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）农民（）工人（）公务员（）教师（）学生（）其他二、水土保持工程认知4. 您是否了解水土保持工程？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解5. 您认为水土保持工程对当地生态环境有哪些作用？（）防止水土流失（）改善土壤质量（）保护生物多样性（）增加水资源（）其他6. 您认为水土保持工程对当地农业生产有哪些影响？（）提高土地利用率（）提高农作物产量（）改善农业生产条件（）减少农业污染（）其他三、水土保持工程建设7. 您所在地区是否有水土保持工程？（）有（）没有8. 您认为当地水土保持工程建设情况如何？（）比较好（）一般（）比较差（）非常差9. 您认为当地水土保持工程建设过程中存在哪些问题？（）资金投入不足（）技术力量薄弱（）管理制度不完善（）政策支持力度不够（）其他10. 您认为当地水土保持工程建设过程中哪些因素最为关键？（）政府支持（）群众参与（）技术保障（）资金投入（）其他四、水土保持工程实施11. 您认为当地水土保持工程实施效果如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差12. 您认为当地水土保持工程实施过程中存在哪些问题？（）工程进度缓慢（）工程质量不高（）管理不善（）缺乏专业技术人员（）其他13. 您认为当地水土保持工程实施过程中哪些因素最为关键？（）政府监管（）群众监督（）技术支持（）政策引导（）其他五、水土保持工程效果评估14. 您认为当地水土保持工程对生态环境改善效果如何？（）非常显著（）比较显著（）一般（）不明显（）没有效果15. 您认为当地水土保持工程对农业生产改善效果如何？（）非常显著（）比较显著（）不明显（）没有效果六、其他建议16. 您对当地水土保持工程有哪些意见和建议？（）请在此处填写感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
村庄规划入户调查问卷
入户调查问卷您好！为了科学合理推进村庄规划建设，改善农村生产和生活环境，特邀请您参与此问卷调查。
请根据实际情况如实填写，以便更好地指导村庄建设。
非常感谢您的参与和帮助！一、个人家庭情况调查1.您是乡（镇）行政村自然村，家里一共人，常年在外地打工的有人。
2.您家的住房建筑面积是平方米。
3.您家现有耕地亩，2018年现金总收入大概是元。
二、农村住房和收入情况调查（可多选，在选项上打“√”）4.您对村庄规划建设工作的态度是？A、支持B、反对C、无所谓5.村庄规划建设中，您最关心的问题是？A、规划布局B、基础设施C、产业协调发展D、民生改善E、公共服务F、生态环境G、社会管理6.您认为目前征地拆迁政策存在的问题是？A、补偿标准低B、硬性安置C、拆迁行为不规范D、对弱势群体照顾不周E、拆迁政策不统一7.您家是否有空心房？A、有B、没有8.您家的住房来源是：A、自建住房B、拆迁安置房C、继承或获赠住房D、免费借用房E、雇主提供免费住房F、其他9.如果您近期有建房或购房计划，你会选择哪里？A县城；B乡镇C新农村；D省内中小城市；E省外大城市10.如果您有建房计划，你希望建设的户型是？A单层庭院式；B两层庭院式C多层洋房式；D小高层社区11.如果您有建房需求，你会选择？A老村旧宅翻建；B农村异地新建C靠近集镇；D其他12.您认为村庄建设人口规模适宜控制在？A1000人以下；B1000-2000；D2000-3000；E3000-5000 F、5000人以上13.您认为城乡之间的差距主要体现在哪些方面？A、收入差距B、基础设施C、教育文化D、医疗卫生F、社会保障14.您家里的主要收入来源是？A、种植业B、养殖业C、本县（市）务工D、外出务工E、经营性收入F、其他15.您认为影响当前农民增收的主要因素有哪些？A、缺乏技术B、不了解市场信息C、缺乏创业资金D、其他二、农村基本公共服务调查（可多选，在选项上打“√”）16.您所居住村庄去往乡镇和县城的主要交通道路为？A、高速B、国道C、省道D、县乡道路E、村村通道路砂石路F、无硬化路17.您所居住村庄是否实现集中供水？A、是B、否18.您所居住村庄饮水水质如何？A、很好B、一般C、较差D、很差19.您居住的村庄饮用水水源为？A、地下水B、河流水C、小型水库D、周边城镇供给20.您家日常生活以什么能源为主：A、柴草B、煤炭 C、罐装液化石油气D、电E、燃油F、沼气G、其他21.您所冬天取暖的主要方式？A、柴草B、煤炭C、电D、不取暖22.您所居住村庄的环境卫生处理情况如何？A、很好B、较好C、一般D、差23.您所居住村庄污水是否处理？A、已处理B、初步处理C、未处理24.您所居住村庄有无垃圾收集点？A、没有B、有C、正在建25.您对我县目前城乡环境管理最不满意的是？A、杂物乱堆放B、生活垃圾随意丢弃C、农村集贸市场卫生管理差D、生活污水乱排放26.您所居住的村庄离最近的学校有多远？A、1公里以内B、1--3公里C、3-5公里D、5公里以上27.您所居住的村庄小学学生规模如何？A、50人以内B、50—100人C、100-200人D、200-500人E、500人以上28.您生病时，一般会去哪里看病？A、公立医院B、私立医院或私人诊所C、村级卫生室D、药房买药29.您觉得目前的医疗保险制度还有什么需要改进的地方？A、参保费用过高B、报销比率过低C、公平性不够D、异地报销不便E、报销手续复杂F、不清楚30.您和您家人参加了哪些保险？A、新型农村社会保险B、新型农村合作医疗保险C、城乡养老保险D、农业保险E、其他商业保险31.您觉得目前的社会保障制度还有什么需要改进的地方？A、扩大覆盖面B、降低缴费额C、加大财政补贴D、实现城乡统筹E、各项保险实现一卡通F、不清楚32.您认为农村应建设哪些文化公共设施？A、建立乡镇文化活动中心B、建立村广播室C、建立村级文化室D、开通广播电视网络E、建立农家书屋F、建设村级体育健身场所三、外出务工回流意愿调查（可多选，在选项上打“√”）33.您认识的在外务工人员主要从业类型？A建筑业；B工厂企业；C个体经商；D餐饮家政服务业；E其他，如；34.您认识的在外务工人员主要去那些地方打工？A本集镇；B县城；C洛阳D郑州；E上海F广州；G北京；H其他，如；35.您认识的在外务工人员有无返乡意愿？A有；B没有，原因是36.您认识的在外务工人员中有返乡想法的人年龄为？A 18岁以下；B 18-25；C 25-30；D 30-40；E 40-55；F 55岁以上37.您认识的在外务工人员中有返乡想法的人计划在几年内返乡？A 2年以内；B 5年以内；C 8年以内；D 12年以内；E 18年以内；F 18年以上38.您认为是什么原因促使在外务工人员返乡？A自身年龄身体问题；B子女教育问题；C子女婚姻问题；D家乡就业机会增多；E家乡基础设施完善；F在外无法融入城市；G其他，原因是；四、土地和人口户籍问题调查（可多选，在选项上打“√”）39.如果有除农业外的其他收入来源，您是否愿意将您家的土地进行流转？A、愿意B、不愿意C、条件合适愿意40.在土地流转的形式上，您愿意倾向于哪种流转方式？A、出租B、货币化C、以土地为股份参与管理D、其他41.你了解的农村80、90后夫妻现在有几个孩子？A、1个B、2个C、3个D、3个以上42.如果二胎制度全面放开，您会要几个孩子？A、1个B、2个C、3个D、3个以上43.实施城乡居民统一居住证制度后，你了解的在外务工人员还愿意返乡吗？A、不愿意B、仍然愿意C、不好说。
三农社会实践调查问卷模板
尊敬的村民朋友们：您好！我们是来自[学校名称]的[学院名称]社会实践团队，为了深入了解我国农村的发展现状，探讨乡村振兴的路径与策略，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要参考，为我国农村的可持续发展贡献力量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ① 男- ② 女2. 您的年龄：- ① 18-30岁- ② 31-45岁- ③ 46-60岁- ④ 60岁以上3. 您所在的村庄：- [请填写村庄名称]4. 您的家庭人口：- [请填写家庭人口数量]二、农业生产情况1. 您家主要种植的农作物：- [请填写农作物名称]2. 您家主要养殖的动物：- [请填写动物名称]3. 您家农业生产的收入来源：- ① 农产品销售- ② 劳动力输出- ③ 农业补贴- ④ 其他4. 您认为当前农业生产面临的主要问题：- [请填写问题，如：技术落后、市场信息不畅通、资金不足等] 5. 您是否了解农业科技推广政策？- ① 了解- ② 不了解6. 您是否愿意接受农业科技培训？- ① 愿意- ② 不愿意三、农村基础设施1. 您所在的村庄是否通自来水？- ① 是- ② 否2. 您所在的村庄是否通宽带网络？- ① 是- ② 否3. 您所在的村庄是否通公路？- ① 是- ② 否4. 您认为农村基础设施建设方面还存在哪些问题？- [请填写问题，如：道路狭窄、交通不便、信息不畅通等]四、农村民生保障1. 您所在村庄的医疗卫生条件：- ① 良好- ② 一般- ③ 较差2. 您所在村庄的教育资源：- ① 良好- ② 一般- ③ 较差3. 您认为农村民生保障方面还存在哪些问题？- [请填写问题，如：医疗资源不足、教育资源匮乏、社会保障体系不完善等]五、乡村振兴1. 您对乡村振兴战略了解多少？- ① 非常了解- ② 比较了解- ③ 一般- ④ 不了解2. 您认为乡村振兴战略对农村发展有哪些积极影响？- [请填写影响，如：改善农村基础设施、提高农民收入、促进农村产业发展等]3. 您对乡村振兴战略的实施有哪些建议？- [请填写建议，如：加大政策扶持力度、加强人才培养、促进农村产业结构调整等]再次感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！[学校名称] [学院名称] 社会实践团队[调查时间]。
XXXXXXXXX建设项目(民意调查表)
影响的方面及原因：
8、您对项目的后期运营可能产生的环境污染或破坏了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
影响的方面及原因：
9、您认为项目的建设阶段对您的影响程度：
无影响较小一般较大很大
10、您认为项目的运营阶段对您的影响程度：
无影响较小一般较大很大
影响的方面及原便利其他：
12、您对项目的工程方案的了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
13、您对项目建设单位的了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
14、您认为项目的建设及运营可能存在的风险有哪些：
建设风险经营风险政策风险其他：
15、您对项目的建设态度：
支持不支持无所谓
您对项目建议：
项目的公示公告项目有关的座谈会新闻媒体其他
3、您对项目的建设规模了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
4、您对项目的建设期限了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
5、您对项目的投资规模及资金来源的了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
6、您对项目的整体布局的了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
7、您对项目的施工期间环境影响或破坏的了解程度：
XXXXXXXXXXXXXXXXX建设项目
社会稳定风险评估公众参与调查表（项目区民意调查表）
姓名
性别
年龄
住址
受访地址
联系电话
职业
农民牧民
机关其他
文化程度
硕士及以上大学本科
专科其他
调查内容
请您认真填写如下问卷内容：（在被选处画“√”，可多选）
1、您对本项目的了解程度：
了解一般比较了解很了解不了解
2、您对项目的了解途径有哪些：
“百千万工程”参与度和知晓度调查问卷
“百千万工程”参与度和知晓度调查问卷调查问卷一1.您了解什么是“百千万工程”吗？A.了解B.听过，没关注过C.没有2.您在日常生活以及网络中会常看到有关于“百千万工程”的新闻及推文吗？A.有B.没有3.我市自2023年实施“百千万工程”，其目标任务“一年开局起步，三年初见成效，五年显著变化，十年根本改变”，您认为能按期完成目标任务吗？A.能B.看情况C.不能4.您认为“百千万工程”是全民共同参与的过程吗？A.是B.不是5.您认为现今我市的城乡差距大吗？A.很大B.一般C.很小6.您认为“百千万工程”对我市的经济发展是否有影响？A.影响较大B.影响一般C.影响不大D.不清楚7.您认为“百千万工程”对我市的社会发展是否有影响？A.影响较大B.影响一般C.影响不大D.不清楚8.我市实施“百千万工程”您认为以下哪些做法是重中之重？（可多选）A.推动县域高质量发展B.强化乡镇联城带村的节点功能C.建设宜居宜业和美乡村D.统筹推进城乡融合发展E.全民参与“百千万工程”工程9.您认为实施“百千万工程”对我市未来的发展能起什么作用？（可多选）A.缩小城乡差距，融合发展B.提高城乡收入水平C.城乡居民环境变好10.如果有机会，您会愿意参与到“百千万工程”中吗？A.愿意B.看情况C.不愿意11.您对我市政府在“百千万工程”中的表现有何评价？A.很不满意B.不满意C.一般D.满意E.很满意调查问卷二1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄：岁。
3.您的身份职业？A.机关事业单位（含学校、学院）B.村民C.镇村干部D.企业（社会组织）E.其他4.您的常住地：。
5.您是否了解“百千万工程”是什么？A.了解B.有些了解C.不了解6.您是否了解我市正在实施“百千万工程”？A.了解B.有些了解C.不了解7.您是通过什么渠道了解到“百千万工程”的？（可多选）A.政府官方网站B.社交网络C.新闻媒体D.宣传活动和村（社区）公告E.其他渠道8.您所在镇村正在实施哪些“百千万工程”项目？（可多选）A.产业发展B.村集体经济发展C.美丽镇村建设D.人居环境整治E.乡村振兴F.农房风貌提升G.公共服务和社会治理H.特色产业培育I.基础设施建设J.美化绿化K.其他9.您是否参与过“百千万工程”？A.是B.否10.您觉得“百千万工程”对本市、本镇、本村（社区）、本单位的推动作用？A.很大B.一般C.有作用D.不太清楚11.您觉得本市、本镇、本村（社区）、本单位的短板有哪些？（可多选）A.人居环境B.公共服务C.经济发展D.人才培养E.其他12.您最希望本市、本镇、本村（社区）、本单位加强哪方面的工作？（可多选）A.发展特色产业B.发展村集体经济C.美丽镇村建设D.人居环境整治E.农房风貌提升F.城乡公共服务均等化G.公共服务和社会治理 H.基础设施建设I.美化绿化J.其他13.您认为市推动“百千万工程”，最重要的因素是哪些？（可多选）A.各级领导重视支持B.各级领导能力过硬C.各级干部担当作为D.资金、土地等要素保障到位E.社会参与活跃F.群众理解支持G.其他14.您认为目前各类力量参与“百千万工程”的积极性如何？A.非常高B.一般C.非常低D.不了解15.您对本市、本镇、本村（社区）、本单位正在实施的“百千万工程”评价如何？A.满意B.基本满意C.不满意16.您对做好我市“百千万工程”有什么建议？调查问卷三1.本地区的发展区位优势是什么？A.工业基础B.地理位置C.文旅资源D.农业资源E.其他2.本地区的区位优势释放程度？A.不充分B.一般C.较充分D.很充分3.限制区位优势释放的主要因素是？A.基建B.资金C.人才D.政策E.资源要素F.其他4.本地区发展以及“百千万工程”中目前遇到的困难有哪些？A.政策衔接支持不足B.农业设施用地不足C.工业用地不足D.资金不足E.工作指导不清晰F.存在多头工作指导G.区位优势弱，发展路径不清晰H.其他5.农房风貌提升财政资金投入占比？A.30%以下B.30%~60%C.60%~80%D.80%~90%E.90%以上6.农房风貌提升财政资金投入？A.200万及以下B.400万及以下C.800万及以下D.1200万及以下E.1200万以上7.本地区已完成村庄规划编制的村庄比例？A.20%以下B.20%~40%C.40%~60%D.60%~80%E.80%以上8.本地区主导产业是什么？A.电子信息B.传统制造加工C.农林渔牧D.外贸服务E.生命健康F.新能源G.其他9.主导产业的产值占比？A.20%以下B.20%~40%C.40%~60%D.60%~80%E.80%以上10.主导产业的税收占比？A.20%以下B.20%~40%C.40%~60%D.60%~80%E.80%以上11.主导产业的创税能力如何？A.很弱B.较弱C.一般D.较强E.很强12.未来三年的主导产业产值增速预期值？A.负增长B.0～6C.6～12D.12～20E.20以上13.产业发展方面的主要困难是什么？A.地区基础设施配套不足B.地区产业基础薄弱C.要素资源紧缺D.产业规划不够清晰E.政策支持不够有力F.招商引资工作机制不够合理G.其他14.当前的税收和土地收入分配机制是否符合县域、镇域经济发展需要？A.不符合B.基本符合C.比较符合D.非常符合15.当前的招商机制和产业发展政策是否符合县域、镇域经济发展需要？A.不符合B.基本符合C.比较符合D.非常符合16.当前的招商机制和产业发展政策存在什么问题？A.招商自主度过低，难以把控当地产业发展方向B.招商质量不够高，难以夯实当地产业基础C.招商和产业政策与当地实际不够吻合，影响优质项目落地D.产业发展方向与本地实际不够吻合E.不存在问题F.其他17.您对“百千万工程”工作有什么建议？。
农村人居环境整治调查问卷题目
农村人居环境整治调查问卷题目尊敬的受访者：您好！本次调查旨在了解农村人居环境整治的现状及需求，以更好地改善农村居民的生活环境。
请您耐心填写以下问题，您的回答对我们的研究非常重要。
所有信息将严格保密，仅用于学术研究目的。
一、基本信息1. 您的性别是：A. 男性B. 女性2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的地区是：A. 华北地区B. 东北地区C. 华东地区D. 华中地区E. 华南地区F. 西南地区G. 西北地区4. 您的职业是：A. 农民B. 农村企事业单位员工C. 农村务工人员D. 其他（请注明）__________二、农村人居环境整治现状5. 您认为您所在农村的人居环境整治现状如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差6. 您认为农村人居环境整治的重点应该放在哪些方面？（可多选）A. 垃圾处理与清洁B. 水污染治理C. 空气质量改善D. 农村道路及交通设施建设E. 建立农村公共设施（公园、健身场所等）F. 农村建筑及村容村貌改善G. 其他（请注明）__________7. 您认为农村人居环境整治中最需要改进的是哪些方面？（可多选）A. 垃圾分类与处理B. 污水处理设施建设C. 农村道路及交通安全D. 农村饮水安全E. 环境污染治理F. 公共设施覆盖范围G. 其他（请注明）__________三、农村人居环境整治需求8. 您认为农村人居环境整治需要哪些方面的支持与帮助？（可多选）A. 资金支持B. 政府政策支持C. 人力资源支持D. 技术支持E. 社区组织与参与F. 其他（请注明）__________9. 您认为农村人居环境整治中需要改善的关键问题是什么？A. 垃圾处理与环境卫生B. 水污染治理C. 空气质量改善D. 农村道路及交通设施建设E. 农村建筑及村容村貌改善F. 其他（请注明）__________10. 您对改善农村人居环境整治有何建议或意见？请您提出您对改善农村人居环境整治的建议或意见，以便我们更好地制定政。
乡下调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国乡村地区的发展现状、居民生活状况以及乡村特色产业发展情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们今后的工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的乡镇是：____________________4. 您所在的村庄是：____________________二、居住环境5. 您的住房类型是：（）自建房（）租赁房（）政府提供的保障性住房6. 您的住房面积约为：（）30平方米以下（）30-60平方米（）60-90平方米（）90平方米以上7. 您所在村庄的供水状况是：（）自来水（）井水（）手压井（）其他8. 您所在村庄的供电状况是：（）稳定供电（）不定期停电（）经常停电9. 您所在村庄的排水状况是：（）集中排水（）分散排水（）无排水设施10. 您所在村庄的垃圾处理方式是：（）填埋（）焚烧（）分类回收三、生活状况11. 您的家庭月收入约为：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上12. 您的家庭主要经济来源是：（）农业（）养殖业（）外出务工（）其他13. 您所在村庄的医疗卫生状况是：（）有卫生院（）有卫生室（）无医疗卫生设施14. 您所在村庄的教育资源状况是：（）有小学（）有初中（）有高中（）无教育资源15. 您所在村庄的治安状况是：（）治安良好（）治安一般（）治安较差四、乡村特色产业发展16. 您所在村庄是否有特色产业发展？（）有（）无17. 如果有，请列举您所在村庄的特色产业：____________________18. 您认为影响您所在村庄特色产业发展的主要因素有哪些？（）政策支持（）资金投入（）技术支持（）人才缺乏（）其他五、意见和建议19. 您认为当前我国乡村发展面临的主要问题有哪些？____________________20. 您对我国乡村发展有哪些意见和建议？____________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在括号内选择符合您情况的选项。
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关于内蒙古农村十个全覆盖工程的调查问卷
1、您所在地区属于内蒙古 【单选题】
○ 东部
○ 中部
○ 西部
2、您的家乡是否受惠于十个全覆盖工程 【单选题】
○ 是
○ 否
○ 所居住在城市
3、您是否听说过正在进行的是个全覆盖工程 【单选题】
○ 是
○ 否
4、您觉得十个全覆盖工程最应该要改善的方面是（三个选项） 【单选题】
○ 危房改造工程
○ 安全饮水工程
○ 街巷硬化工程
○ 村村通和农网改造工程
○ 村村通广播电视和通讯工程
○ 标准化卫生室建设工程
○ 文化室建设工程
○ 便民连锁超市工程
○ 农村牧区常驻人口养老医疗低保等社会保障工程
○ 校舍建设及安全改造工程
5、您认为所在地区的教育水平和设施觉得怎样 【单选题】
○ 不错
○ 急需改善
○ 马马虎虎，可以接受
6、您觉得自己的生活水平是否因为十个全覆盖得到了很大的改善 【单选题】
○ 是
○ 否
7、您目前生活最急需解决的问题来自 【单选题】
○ 劳动，生活来源单一
○ 身体健康水平
○ 孩子的教育问题
○ 娱乐设施少，生活单调
○ 其他
8、有离开家乡，去外地的想法吗 【单选题】
○ 是
○ 否
○ 因家乡生活质量得到改善，暂无
9、您对于目前的生活水平与工作状态满意吗 【单选题】
○ 是
○ 否
○ 无所谓
10、您所在地区空巢老人和留守儿童数量多吗 【单选题】
○ 挺多的
○ 几乎没有
○ 没注意过这类现象
11、您觉得十个全覆盖流于形式，只是纸上谈兵吗 【单选题】
○ 是
○ 否
12、您觉得十个全覆盖的进行是否有必要？ 【填空题】
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13、对于上题的答案，为什么 【填空题】
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14、对于十个全覆盖，您有什么想法？ 【填空题】
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15、上传题 【填空题】
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