急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一个多种病因导致而至今仍有极高病死率的危重急性呼吸衰竭，特别是它以炎症渗出发病基础和多器官功能不全综合症(MODS)最常见的受累器官的关系。因而一直引起世界范围的广泛性关注。

一.定义

●1967年美国Ashbaugh描述了12例具有急性严重呼吸窘迫等临床表现的患者，并于1971年他和Petty确定其有别于“新生儿呼吸窘迫”而命名为“成人呼吸窘迫综合征”。

●1994年美国和欧洲关于ARDS的协调会议认为该综合征不只出现在成人，因而同意恢复最早“急性”的提法而改名为急性呼吸窘迫综合征。

●从1967年Ashbaugh描述开始，ARDS被定义为多种病诱导的，以急性呼吸功能不全、低氧血症为特征，胸部X线有迅速恶化之弥漫性肺泡浸润和硬变等改变的急性肺毛细血管渗出综合征。

●在1994年欧美会议上，有关的临床研究证实不同病因的ARDS病人之间，表现出动脉血气的改变和胸部放射学异常变异范围极大。因而会议采用早期曾被Rinaldo等提出过的急性肺损伤(ALI)来描述这组病征，并定义ALI为一个急性发作的炎症综合征。ALI常由菌毒血症综合征、反流气管吸人、原发性肺炎和多发性大外伤等引起，ARDS是这些病征最严重的阶段。所有ARDS的病人都有ALI，但ALI的病人就不一定是ARDS。

定义

●急性发作

●有引起ARDS的相关疾病或诱因

●CXR提示两肺浸润阴影

●PAWP<18mmHg

●PaO2/FiO2<200mmHg(26kpa)

病因

●常见: 败血症休克误吸

●其他: 其它原因休克创伤重症胰腺炎药物过量重症肺炎淹溺

羊水栓塞肺挫伤大面积烧伤自缢

病理

分成三个临床病理阶段：初期(initial phase)、亚急性期(subacute phase)、慢性阶段(chronic phase) 初期

●持续3-5天

●氧和严重损害,肺顺应性下降

●两肺浸润改变

●上皮和内皮细胞损伤,肺泡毛细血管膜通透性增加,富含蛋白液体漏出至间质和肺泡

●表面活性物质异常或灭活

●炎症介质诱导中性粒细胞浸润

亚急性期

●发生后5-7天

●肺泡死腔量增加,肺顺应性持续下降,氧合持续下降

●CXR:两肺弥漫改变

●组织学:间质纤维化伴II型肺泡细胞增生,部分肺泡微循环损坏和阻塞

慢性期

●14天后逐渐过渡到慢性期

●肺顺应极低,VD/VT>0.6

●正常肺泡结构破坏,广泛肺纤维化,部分肺组织产生气肿区或弥漫性大泡

二.高危因素

●1994年欧美协调会把这些高危因素划分为包括胃内容物气道吸入、弥漫肺感染、溺水、吸入有毒气体和肺挫伤的“直接损伤”和包括菌毒血症综合征、严重非胸部外伤、大量输血和心肺旁路等的“非直接损伤”两类。

●美国Hudson等报告了1983~1994年对719例患者高危因素进行的研究，显示了败血症是38％、胃内容物气道吸人是30％、大量输血为24％发生ARDS。结合1982年Pepe、1983年FolWer的报告，严重多发性外伤是25％，溺水38％和肺炎有12％可以发生ARDS。

三.发病机制

●ALI与ARDS的以中性白细胞依赖型的炎症发病经过已被认识，在内毒素或其他因素作用下，肺泡单核巨噬细胞等产生前炎症因子肿瘤坏死因子(TNFα)和白细胞介素(IL-1β)，继而刺激肺内多种细胞产生多种化学趋化因子。这些细胞因子介导外周循环的炎症细胞迁徒到肺间质和肺泡。

●在炎症细胞中，中性多型核细胞的作用较重要，它通过粘附蛋白的作用，聚集粘附在肺毛细血管内皮细胞表面，直接损伤肺内皮细胞，释放多种炎症介质，如VonvWille-brand因子抗原和内皮素-l。活化的多型核白细

胞和巨噬细胞吞噬病原体等物质后出现脱颗粒现象，释放大量蛋白溶解酶和氧自由基，它们协同各种炎症介质损伤组织，增加肺内皮细胞损伤效应，导致肺损伤和促进毛细血管通透性，发生肺水肿。

●近期的研究证实在此炎症细胞因子网络中出现的递增激化(Cascades)经过中提出了细胞因子平衡理论，认为各种细胞因子与其自然发生的抑制剂或拮抗剂在各自炎症一抗炎症因子作用中参与炎症的发生。

●一氧化氮(NO)也参与了ARDS的发生过程。由TNFα、IL-1β等诱导的血管壁内一氧化氮过度生成成为循环性休克的重要环节，近期报道全身炎症反应综合征体内各脏器普遍发生细胞凋亡，而且往往很早期就出现。

发病机理

●全身系统性炎症在肺内的表现

●机体对致病因素的一种免疫反应,造成肺组织的损害

●一些介质得到证实,它们的拮抗剂有可能在将来治疗中得到重视

肺血管改变

●早期肺血管收缩,微血栓栓塞,间质水肿(均可能可逆)致肺血管阻力增加,肺动脉压升高.

●数周后,肺血管进一步改变,微循环纤维化闭塞,动脉肌层增厚,造成肺动脉高压.

介质（Mediators）

●补体:激活中性粒细胞,早期C3a升高

●内毒素:激活补体、血小板和中性粒细胞,引起巨噬细胞释放细胞因子,脂多糖结合蛋白(LBP)

●细胞因子:TNF-a和IL-1(拮抗剂 Ibuprofen)

●前列腺素和血栓素

肺力学（Lung Mechanic）

●CT发现坠积位更易浸润、实变或不张。

●肺顺应性降低不均一。如吸气时间短，大部分输送气体进入顺应性正常的肺单位，延长吸气时间可以改善，但增加分流。

●肺重力压缩性不张。

●当平台压>20cmH2O，萎陷的肺泡复张

PEEP应大于静水压造成的压缩性张力。

●PEEP防止萎陷肺泡复张的切应力。

多器官衰竭（MOF）

●ARDS中其他脏器衰竭的发生率：

肾：40-55%

肝：12%

神经系统：7-30%

胃肠道：7-30%

血液：0-26%（WBC<1，血小板< 50，纤维蛋白原< 0.1g/dl）

心血管：10-23%（CI < 2L/min/m2 or MAP < 60）

四.流行病学

●Murray等1977年统计，美国每年ARDS发病人数为150,000例。

●但1989年Villor以较严格诊断条件在美国一岛屿居民调查中的结果是每年每100,000人中有1.5~3.5个ARDS的病例。如此推论美国现在每年大约有36,000~84,000例患者。

●在1995年Lewandowski等也报道在柏林每100,000居民中，每年有89例ALI患者，而其中3例(4％)达到Murray 1988年划定的严重的ALI即ARDS标淮。

●1998年以1994年欧美会议制定诊断标准作一次研究统计，每年100,000美国人中ARDS与ALI发生率各为70和7例。

五.诊断

为了寻求诊断的一致性，1989年美国西南内科会议推荐如下诊断标准：

①有易发因素的患者发生急性呼吸衰竭；

②胸部X线显示双肺弥漫性浸润；

③吸入氧浓度0.60时氧分压小于6.67kPa；

④总呼吸顺应性小于556mL/Pa；

⑤肺毛细血管楔人压小于1.60kPa。

我国1988年也曾制定了ARDS的诊断标准：

有容易诱发ARDS的疾病，自主呼吸频率超过28次/分、呼吸空气时氧分压小于8kPa、X线胸片有双肺弥漫性浸润和排除心源性肺水肿。

在1992年欧美ARDS协调会上专家们统一了ARDS是ALI的最严重阶段的认识，建议ARDS的诊断标准如下：