精神分裂症(模板)

精神分裂症(模板)

神科床号：12住院号：1120

入院记录

姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚

文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无

籍贯：XXX 邮政编号：-

工作单位：无电话：XXX

供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-

供史人地址：XXX 电话：XXX

单位联系人无地址无邮编无电话：无

第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30

门/急诊诊断：精神分裂症

主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。

现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾

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神科床号：12住院号：1120

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神科床号：12住院号：1120

家族史：经济状况：一般主要经济来源：务工

家庭结构类型：核心型

一家3口成员关系：和睦。

家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史，关心患者。

家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。

近亲结婚：否

体格检查

T：37℃P：88次/分R：20次/分BP：132/70mmHg

发育：正常营养：中等神志：清晰

皮肤黏膜：无黄染，淋巴结：未扪及肿大头部：对称无畸形

颈部：劲软，气管居中甲状腺：无肿大胸部：对称无畸形

肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音心：律齐，心率88次/分，未闻及杂音

腹部：平软，无压痛及反跳痛肝：未触及脾：未触及

肾：无叩击痛肛门外阴：未查脊柱：呈生理性弯曲

四肢：活动自如，双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉可触及搏动，无畸形，无杵壮指、趾，无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。

神经系统：十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出

眼底：未查

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神科床号：12住院号：1120

辅助检查：

X线：未查

CT：未查

心电图：正常。

心里测验、量表评定：未查

化验检查：血细胞分析：正常。

其他：未查

精神检查

1、一般情况：意识清晰，衣着适时，年貌相符。定向力正常，大小便正常，个人生活自行料理。

认知活动：接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。

2、情感活动：情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落。

3、意识、行为活动：意志、活动正常，无木僵、刻板动作。无悲观消极言行，在家有毁物行为但无伤人行为。

4、病史小结：患者XXX，女，45岁，已婚，汉族，文盲，XXX人。复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。第2次入我院。既往史、个人史无特殊，女儿有“双相情感障碍”病史，否认近亲结婚。体格检查：心、肺听诊无异常，肝、脾肋下未及，神经系统检查无异常。精神检查：患者神志清晰，衣着整齐，定向力正常。接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到

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神科床号：12住院号：1120

别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落，有毁物行为。辅助检查：心电图示：正常，血常规示：正常。

拟诊讨论：根据ICD—10诊断标准，诊断：精神分裂症。依据如下：

1.症状标准：病中存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，有毁物行为。

2.严重标准：社会功能受损；

3.病程标准：精神异常3年。

4.排查标准：1）器质性精神障碍：有较多的躯体不适主诉，目前意识清晰，体格检查无异常，辅助检查未见明显阳性体征，可排除。2)与躁狂症鉴别，躁狂症患者也有明显的言语、行动增多，但与环境情绪相协调，具有感染力，此患者的言语、行动增多与情绪完全不协调。故可排除。3)与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。

入院诊断：精神分裂症。

诊疗计划： 1、按精神科常规护理；2、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查；3、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案；4、患者目前在病房表现较安静，未见明显躯体疾病，故风险评估为一般风险，给予二级护理，请护理上加强监护；5、患者为第2次发病，既往用利培酮效果可，考虑给予利培酮（2mg-4mg）治疗，可酌情加量，如疗效不佳，可换用奥氮平（10mg-20mg/日）治疗；6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训

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神科床号：12住院号：1120

练、脑功能治疗等，促进病情恢复；7、告知家属：在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等，家属表示理解并签署知情同意书。8、预后估计：以阳性症状为主，发病年龄较晚，是预后的有利因素，患者女性，文化程度低，无自知力，经济条件一般，药物耐受性一般，服药依从性差，家庭支持系统一般是预后不良的因素，估计预后一般。

上级医师：XXX医师签名：XXX

2017年02月23日

首次病程记录

2017-02-23 14：30

患者XXX，女，45岁，已婚，汉族，文盲，XXX人。复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。第2次入我院。

（一）病例特点：

（1）中年女性，45岁，病程3年。（2）患者于

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