生育保险待遇申报表
玉林市职工生育保险待遇申报表
玉林市职工生育保险待遇申报表玉林市职工生育保险待遇申报表
单位名称：
单位编码：
姓名：
性别：
出生日期：
参保编号：
身份证号：
医院名称：
入院时间：
出院时间：
生育婴儿数：
生育类别：
生育胎次：
婴儿出生日期：
计划生育服务手册编号：计生类别婴儿出生证编号：结婚证编号：
证明：
本人证明同志系我单位职工，身份证号码为：（填写身份证号码）
本次申报（流产、分娩、计生手术）生育待遇符合国家、自治区计划生育政策规定，特此证明。
经办人：
单位（盖章）：
年月日
填表说明：
1、此表一式壹份，由XXX保存。
2、生育住院报销需要提供身份证原件和复印件、计划生育服务手册原件和复印件、出生医学证明原件和复印件、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，还需提供结婚证原件和复印件、配
偶身份证原件和复印件以及女方户口所在地或居住地社区居委会、村委会出具的无工作证明。
3、流产或引产报销需要提供身份证原件和复印件、结婚
证原件和复印件，如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明，如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊、门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需提供原件。
4、放环或取环、或复通报销需要提供身份证原件和复印件、医生签字盖章的疾病证明和病历资料原件和复印件、门诊手术需提供门诊、门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需提供原件。
机关事业单位生育保险待遇申报表
单位（盖章）：医疗保险卡号：
姓名
性别
身份证号
就诊医院
医疗费用总额
生育类别
正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）
第胎
发生费用时间
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
同志：
是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年月日
审
批意Leabharlann 见年月日填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险各一份；
2、办理生育申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、本人哈尔滨银行卡原件及复印件、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。
3、办理流产、取环、放环申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产的需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需持《退休审批表》复印件。
生育保险申报表(清远)
清远市生育保险待遇申报表
申报人（签名）：社保局受理人（签名）：
申报日期：年月日受理日期：年月日
申报生育保险待遇须知：
1、本表由申报单位填写（一式两份），医保科、申报单位各执一份；
2、提供医院收费收据、住院费用累计明细清单、诊断证明书（或相关医学证明）原件；
3、提供夫、妻身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇（街道办事处）以上计划生育部门签发的生育证（流
动人口须提供当地流动人口计生服务证）原件及复印件；
4、未办理计生证流产、引产的提供计生部门的证明原件；
5、异地住院生育的须提供社保局的备案件；
6、男职工单方享受生育保险待遇的提供身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇（街道办事处）以上计划
生育部门签发的生育证（流动人口须提供当地流动人口计生服务证）原件及复印件；
7、“生育类别”代码：①三月流产、②四月流产、③顺产（含7月以上引产）、④剖腹产或多胞胎。
如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表
如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表
单位名称（公章）：单位代码：
单位开户行：银行支行银行账号：
单位经办人：申报日期：年月日
注：男职工护理假津贴申报时需携带生育登记服务证、身份证（双方）、出院记录（医院盖章）、出生医学证明的复印件
如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表
单位名称（公章）：单位代码：
单位开户行：银行支行银行账号：
注：男职工护理假津贴申报时需携带生育登记服务证、身份证（双方）、出院记录（医院盖章）、出生医学证明的复印件。
省级参保职工生育保险待遇申报表
产后 结扎 14天
小计
生育津 贴
（元）
一次性 生育医 疗补助 金(元)
生育保险待遇
产前 检查
医疗费（元）
生育 （流 产）
计划生 育手术
小计
合计
备注
本月支付待遇：
人
应 发 金 额：
元
医疗保险经办 机构审核意见
人
民
币
（大
写）：
万
仟
佰
拾
元
角
ห้องสมุดไป่ตู้
分
单位负责人：
经办人：
填报人：
电话：
审核人：
填报时间：
医疗保险经办机构 （盖章）
年月日
年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工出院证、出院记录原件；社保卡复印件；
2、生育津贴计算方法：职工生育当月参保单位缴费月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数; 3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%； 4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
附件3
申报单位（盖章）：
序号 姓名
身份证号码
青海省省级城镇职工生育保险待遇申报表
单位代码：
生育 （流 产）时 间
单位上
生育假期
年度职 工月平 均工资
产假 158 天
难产 15天
多胞胎 每多1 胎／15
天
不满4个 月流产 15-30天
满4个 月流 产42
天
流产同 时节育 手术15
天
产后 放置 节育 器2天
生育保险待遇申报报表
附件3
申报单位名称（盖章）： 帐号： 开户行： 单位编号：
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工休假证明及身份证、结婚证、育龄妇女优质服务证、出生医学证明或婴儿死亡医学证明书、独生子女父母光荣证原件及复印件;
2、生育津贴计算方法：参保单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数；
3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%；
4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
5、本表一式2份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位各1份。
平湖市生育保险待遇申报表
本
开户银行
开户名
Hale Waihona Puke 表拨款账户一
账号
式
两
单位经办人
联系 电话
份
本
单
人
位
签
意
盖章
字
见
年月日
年月日
注 ：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动 保障局网站： http// ，阳光政务网上办事大厅（服 务目录）
平湖市生育保险待遇申报表
单位名称： 姓名 参保时间
准生证编号
生育
身份证号 是否符合计
生政策 生育或手术
日期
□顺 产
单位性质： □企业 □机关、事业
□是 □否
就医医 院
社保号
胎儿数
□手术助产
□剖宫产
□流 产
□引 产
□宫 外 孕 手 术
计划生育
□放 环
□取 环
□ ————————
单位声明
所提供信息、资料均真实有效。
生育保险待遇申领表(申字5表)填写样张
申领账号 信息
个人实名制银行结算账户卡（折）：
需填写下列银行之一开设
开户银行名称： ____中国工商银行________的__可__转__账_、__未休眠的个人
实名制结算账户卡（折）
账 号：_____621723XXXXXXXXXXXXX___ 信息，详见备注
单位申领 差额待遇
社会保险登记码 已先行支付生育生活津贴金额
生育保险待遇申领表（样表）
申字 5 表
基本信息 女方姓名 例：李四 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X
户籍地址
例：上海市黄浦区××路××弄× ×号××室
联系地址
例：上海市黄浦区××路××弄× ×号××室
联系电话 邮政编码
例：5812XXXX 例：200011
男方姓名 例：张三 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X
生产或流产日期：例： 2018 年 10 月 1 日
个人申领 待遇申报 信息
生产： 例： √男 □女 □多胞胎： 男 女
生产方式：例： √ 顺产
□ 难产
流产： □自然流产 □人工流产
若分娩多胞胎的，请在 “多胞胎”前的“□”内 打“√”，并填写生育了 几名男孩及女孩
（单位盖章） 时，还应加盖单位公章 日期：例：2019 年 1 月 5 日
备注：
章；单位办理的，由单位 经办人签名或盖私章。
上海市社会保险事业管理中心制
中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行
上海浦东发展银行、上海银行、中国邮政储蓄银行、银行、中信银行、兴业银行
单位名称
个人办理生育保险待遇申领手 续的，无需填写该栏目；用人 单位办理已支付的生育保险待 遇申领手续的，需填写该栏目。
生育保险待遇申报表
年
月
日
年
月
日
单位填报人 联系电话 注：1、本表一式两份，一份留存社保中心、一份退回企业 2、需要附报的材料：身份证、劳动合同、准生证或再生证、婴儿出生证明、医疗机 构出具的产假证明或计划生育手术证明、(以上都为原件和复印件)； 原始发票、 清单原件、病历复印件、结婚证复印件 3、职工在产后或术后六个月内向社保机构申请享受生育保险待遇
海宁市生育保险待遇申报表
年 姓 单 名 位 身份证号 生产上月缴费基数 就医医院 申报金额 生育医疗费用项目 1 2 3 4 5 6 7 早期妊娠门诊流产(含药物流产)(3个月以下) 早期妊娠住院流产(3个月以下) 中期妊娠住院流产(3个月至7个月) 正常分娩及七个月以上早产 手术助产(器械助产、侧切助产） 剖宫产 宫外怀孕手术 计划生育手术费用项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 放置节育环 取出节育环 取残环嵌顿环 皮下埋植术 取出皮下埋植术 输卵管结扎术 输精管结扎术 输卵管吻合术 输精管吻合术 本人签字（盖章） 单位盖章 ———— 有无生育指标 以下打勾选择 月 日 参保时间
汕头市职工生育保险待遇申报表
申报单位：联系电话：开户名称：银行账号：
汕头市职工生育保险待遇申报表
单位代码：开户银行：1、用人单位应在职工（职工配偶）生育、流（引）产或计划生育手术的次月起1年内申报；生育时累计缴费未满12个月的，应在缴费满12个月后的1年内申报；
2、将广东省行政区域内非本市的生育保险缴费月数转移至本市合并计算的，需提供异地社会保险经办机构出具的生育保险缴费月数登记表；
3、申报生育保险待遇时，需提供职工社保卡或身份证、门诊和住院收费收据、医疗费用明细清单、出院小结原件；
4、申报流（引）产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工社保卡或身份证、相关手术证明书、门诊和住院收费收据、医疗费用明细清单、出院小结（门诊病历）原件和复印件；
5、异地生育的应提供《汕头市职工生育保险异地生育情况登记表》,到异地非定点医疗机构就诊的,需到异地生育医疗机构进行医院等级确认；
6、职工申报生育待遇时出现以下一种或多种情形的：①在共享系统未显示准生或出生相关信息的，②累计参加生育保险未满1年的，③职工未就业配偶申报待遇的，需提交《申领职工生育保险待遇承诺书》；
7、提供的所有资料请用A4纸复印；
8、此表于2019年2月18日启用。
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个人编号姓名性别身份证号生育证号出生证号生产方式产前检查费并发症计生手术费生育时间备注
123456789101112
合计
填表说明:（1）1—10栏由填报单位填写。第7栏填写“1” 顺产、“2”、难产、“3”剖腹产、“4”不满8周流产、
“5”满8周不满12周流产、"6"满12周不满28周流产、"7”28周以上流产，“8”多胞胎。
（2）本表一式三份，经审核后填报单位留存一份，社会保险机构存档二份
电话号码：单位填报人： 年 月 日生育保险待遇申报表社保机构审核人：
单位编码：计量单位: 元申报单位（章）：