新增医用耗材申请表(临时)

，医保/物价收费限价
，
医保办/物价办签名：
申请科室主任签名：
年
月
日
医用耗材管理办公室意见：
是否同意 □是 □否 否定理由： □是 □否 签名： 备注： 年 月 日
是否苏州市耗材中标目录产品
主管院长审批：
签名：
年
月
日
注：1.本表由相关科室科主任申请，仅适用于外院专家来院手术之随带医用耗材； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
新增医用耗材（临时）申请表
申报科室 疾病诊断 病情及申请理由 耗材名称 单价 供应商 中标编码 经营许可证号 规格型号 生产许可证号 联系人 生产企业 注册证文号 联系电话 患者姓名 专家姓名 床号 医院及科室 住院号
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医保办/物价办核实情况： 1.收费项目名称 2.耗材是否单独收费：□是 □否； 3.医保报销比例： 。 年 月 日