电气第二种工作票(工作票样板票)

工作票样板票

编号：必填附页：必填张

1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填

2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填，靠左侧填写。

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________共____必填____人。

3.工作内容：必填

4．工作地点（设备双重名称）：必填

5.计划工作时间：

自必填年必填月必填日必填时必填分

至必填年必填月必填日必填时必填分

6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）

必填，空白处填写“以下空白”

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7.注意事项（安全措施）：必填，空白处填写“以下空白”

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 工作票签发人签名：必填签发日期必填年必填月必填日必填时必填分

8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）：

有则必填，如无，必须填“无补充”，空白处填写“以下空白”

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9.确认本工作票1～8项：

许可工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分

工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填

10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施：

工作班人员签名：顶格填写，工作班全体成员亲自签名

_______________________________________________________________________________ 11.工作票延期：

有效期延长到：如有必填，没有“/”同左年同左月同左日同左时同左分工作负责人签名：如有必填，没有“/” _同左年同左月同左日同左时同左分工作许可人签名：如有必填，没有“/” _同左年同左月同左日同左时同左分12.工作票终结：

全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。

工作负责人签名：必填必填年必填月必填日必填时必填分工作许可人签名：必填必填年必填月必填日必填时必填分13.备注：

有必填，没有“/”，空白处填写“以下空白”

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