心脏的诊断

莇第五节心脏检查 薄A、心脏检查的意义： 1.

2. 蚁心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查， 多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗 3.

3. 肁即使在现代医学高心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考； 5. 4. 腿同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断 7.

5. 蚅另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规 仪器检查所不能发现的

螀B、心脏检查的技巧 薀要做到正确地进行心脏检查， 除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外， 更重要的是在 带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能

袇另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现 蒂C、心脏检查的做法 肂在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境 羀患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检 查 蚈心脏检查时：一方面注意采取视诊 (inspection)、触诊(palpation)、叩诊(percussion)、听诊(auscultation) 依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替应用两种以上的 检查方法加以判断

蒄一、视诊

芀患者尽可能取卧位 荿除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常 搏动等

莈(一)胸廓畸形

薅正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称 ，注意与心脏有关的胸廓畸形 情况 薃1 .心前区隆起 螈多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成 膈A、常见胸骨下段及胸骨左缘第 3、4、5肋间的局部隆起： 1.

2. 莃法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大； 3. 3. 蚁少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大 5. 4. 芈伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎

薅B、位于胸骨右缘第 2肋间其附近局部隆起： 多为主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏 动

蒄2 .鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 1. 2. 蝿严重者有可能使心脏位置受到一定影响 3. 3. 蚇这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性

莅脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病 蒅鸡胸可伴有马方综合征 膂（二）心尖搏动（apical impulse）

莁心尖搏动的形成机制：主要 由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成 肆心尖搏动的位置：正常成人心尖搏动位于 第5肋间，左锁骨中线内侧0.5〜1. 0cm,搏动范围以直径 计算为2. 0〜2. 5cm

芃1 .心尖搏动位置的移位

芀心尖搏动位置的改变可受多种因素的影响：生理性因素、病理性因素 螀（1）生理性因素（体位、体型）： 1. 2. 祎正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移 2. 0〜3. 0cm;右侧卧位可向右移 1. 0〜 2. 5cm 3. 3. 莄肥胖体型者、小儿、妊娠时， 横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁 骨中线外 5. 4. 蚃若体型瘦长（特别是处于站立或坐位）使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间

腿（2）病理性因素： 1. 2. 薆心脏本身因素（如心脏增大） 3. 3. 莆心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变）

螁心尖搏动移位的常见病理因素 虿因素

丿 L、尖搏动移位 临床常见疾病

莇 （1 ）心脏因素

膃左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全 膃右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄 肇左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病等 肇右位心 心尖搏动位于右侧心壁 先天性右位心 芄（2）心外的因素

节纵隔移位 心尖搏动向患侧移位 一侧胸膜增厚或肺不张 蒇 心尖搏动向病变对侧 一侧胸腔积液或气胸等

螇横隔移位 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水等，横隔抬咼使心脏横位 芆 心尖搏动移向 内下，可达第6肋间 严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位 莀2 .心尖搏动强度与范围的改变 賺受生理、病理情况的影响（A、无法触及；B需要更多的血液来维持生理功能） 薈A、生理情况： 肃胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄 --心尖搏动较弱，搏动范围也缩小 螂胸壁薄、肋间隙增宽--心尖搏动相应增强，范围也较大 薀剧烈运动、情绪激动--心尖搏动也随之增强 芈B、病理情况 1.

2. 膄心肌收缩力增加--也可使心尖搏动增强--高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥厚心功能代 偿期 3. 3. 袁心尖搏动减弱：心肌收缩力下降、其他因素影响 （自身不能收缩、被压迫--想收缩却不能收缩）

肀1 ）心肌收缩力下降--可见于扩张型心肌病、急性心肌梗死等 螅2）其他因素: 芆心脏的因素：心包积液、缩窄性心包炎（由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱）； 芃心脏以外的因素：肺气肿、左侧大量胸水、气胸等 葿3 .负性心尖搏动（inward impuse）

薅负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷 肃见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连

袈（三）心前区搏动 芅1 •胸骨左缘第3〜4肋间搏动

莂由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位 使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动 肅当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动， 可持续至第二心音开始， 为右心室持久的压力负 荷增加所致的右心室肥厚征象

蒀多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等 莈2 .剑突下搏动

羆A、该搏动可能是 右心室收缩期搏动；也可由腹主动脉搏动产生 膆病理情况下，右心室收缩期搏动可见于肺源性心脏病右心室肥大者 袂病理情况下，腹主动脉搏动常由腹主动脉瘤引起 螇鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种： 1. 2. 螆患者深吸气后，搏动增强为右室搏动，减弱为腹主动脉搏动 3. 3. 羃手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌 面（右心位置高，腹主动脉位置低）

羁B、消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动 蒀3 .心底部搏动 蒆A、胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动 羅多见于肺动脉扩张、肺动脉高压 莃也可见于少数正常青年人（特别是瘦长体形者）在体力活动或情绪激动时 袀B、胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动--多为主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 芇二、触诊 螂A、心脏触诊的意义： 蒁可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果 --与视诊同时进行， 能起互补效果

艿尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感 羇B、触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧 （小鱼际）或示 指和中指指腹并拢同时触诊；必要时也可单指指腹触诊

袃（一）心尖搏动、心前区搏动—

薀触诊的意义： 1. 2. 蝿可进一步确定心尖搏动的位置； 3.

3. 螈尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动 5. 4. 袅对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别 7. 5. 羂心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊 --确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也 有重要价值

膈抬举性搏动 蒈心尖区抬举性搏动：指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同 时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征

蚂胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征 肁（二）震颤 薇震颤（thrill）:触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘 膈震颤的发生机制：与杂音相同；是血液经狭窄的口径、 循异常的方向流动--形成涡流--造成瓣膜、 血管壁、心腔壁震动--传至胸壁所致

螃发现震颤后的思路：| a） b） 蒃首先确定部位、来源（瓣膜、大血管、间隔缺损 ） c） d） 芁其次确定其处于心动周期中的时相 （收缩期、舒张期、连续性） e） f） 蚅最后分析其临床意义

袅震颤的临床意义： 薁在一般情况下，震颤见于 某些先天性心血管病、狭窄性瓣膜病变 ；瓣膜关闭不全时，较少有震颤 ，仅 在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤

蚀除右心（三尖瓣、肺动脉瓣）所产生的震颤外， 震颤在深呼气后较易触及 （呼气时胸壁与心脏的距离缩 短）（呼气时血管收缩，流出的血液多）

蒅临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变 蚂触诊有震颤者，多数也可所到 响亮的杂音 蚀通常触诊对低频振动较敏感，听诊对高频振动较敏感 --对于某些低音调的舒张期杂音 （如二尖瓣狭 窄），可能该杂音不响亮或几乎听不到，听诊不够敏感，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意

腿表2-5-10心前区震颤的临床意义

膅部位 时相 常见病变 蚄心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 肂心'尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 蕿胸骨左缘第3-4肋间 收缩期 室间隔缺损 羆胸骨左缘第 2肋间 收缩期 肺动脉狭窄