基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表
北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单
北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单
医”栏。
2、“人员类别”栏，填写“在职、退休、离休”等。
3、由用人单位到医保经办机构办理审批。
填写《北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单》（1 份，需异地医保部门盖章）。
选择异地两所医院以及本地的一所医院，本地 A 类医院与专科医院一样有效。
按表中要求，签字盖章后，交回本地医保机构一份留存；
重点注意：
正常在北京市的人员，现金给付方式是北京银行卡。
如果改异地安置后，社保就默认你长期居住在外省市，所以不能再通过北京银行卡方式给付了，此时只能选择邮寄或者邮政储蓄方式；而且是更改为一季度邮寄一次。
建议办理一个邮政储蓄卡，选择邮政储蓄方式，较为方便。
异地就医费用报销
异地安置就医回本地报销所需材料
（1）处方底方；
（2）医疗费用结算单；
（3）医疗费用收据；
（4）《北京市医疗保险异地安置（外转医疗）申报审批单》；
（5）外埠定点医疗机构的诊断证明或出院证明；
（6）申报住院、三种特殊病费用时，需附北京市医疗保险手册。
* 在异地选择的2家医院中看病的费用单据全部留存，拿回原籍报销，符合医疗保险规定的准予报销。
转外住院审批表
姓名性别年龄身份证号码
社保卡号联系电话转出医院转入地转入医院
起始日期终止日期
医保管理部门签字并盖章：
电话： 年 月 日
本人或代理人签字：
温馨提示山西省大同市转外住院审批表
*跨省异地就医持卡直接结算执行就医地医保目录和限价、参保地结算政策。
*“跨省异地就医持卡直接结算”和“回参保地手工报销”可能存在待遇差，参保人员可自行选择。
职工医保 城乡居民医保简要病例及
转诊原因
科室负责人/责任医师签字： 年 月 日
医院意见
注：本表一式两份，转出医院和参保患者各一份。
转外就医审批表
2、未成年参保人应填其监护人的姓名、联系地址、单位、电话、手机特别提醒：3、在一个医保年度内发生的医疗费用必须在下一个年度开始后的3个月内（即9月30日前）报销完毕，除不可抗力因素外，逾期不予结算医疗费用；填表说明：1、三个月内的新生儿或其他已参保但未制社会保障卡未成年人，因病情需要须办理转外就医时，IC 卡类别填“未制卡”，保险号一栏填：身份证号（无身份证号的新生儿填写出生证号并注明开具出生证的医疗机构名称。
1、转外就医时报销时，凭转入医疗机构的收费票据、费用总清单、出院小结或疾病证明、转外就医审批表、社会保障IC 卡、银联卡、如代理须携带代理人身份证及银联卡于周一至周五（国家规定的节假日除外）到市社会保险管理中心审核结算科前台办理；2、厦门市医保年度为每年7月1日至次年6月30日，参保人员在6月30日前未出院者（即跨医保年度住院），须与医疗机构预结至6月30日的费用（即本次住院医疗费用发票及费用汇总清单都要分两份，住院至6月30日和7月1日至出院各一份）；4、市社保中心地址：厦门长青路191号劳动力大厦三楼，审批、报销咨询：5369019厦门市基本医疗保险转外就医审批表转外就医须知：一、参保人员患病后符合下列情况之一并提出申请，定点医疗机构根据病情可予办理转外就医手续：1、经本市三级定点医疗机构或二甲以上定点的专科医疗机构专家会诊后仍无法确定诊断者；2、本市三级定点医疗机构或二甲以上定点的专科医疗机构因设备、技术等原因无法治疗的疑难病症；3、特殊病例需转到市外二级以上定点医疗机构治疗者；4、参保人员未经医疗机构建议及市社保中心核准，擅自到外地就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。
二、转外就医审批程序：1、办理转外就医手续的定点医疗机构必须严格把握转外就医标准，认真、准确填写上述申请表，明确转外理由、转外就医的医院和检查治疗项目；原则上只限转一所三级以上定点医疗机构；2、转外就医应事前审批，如病情紧急，经建议转出的定点医疗机构同意，可于转外入院7日内补办审批手续；治疗时限不得超过60天，超过上述时间，因病情需要，继续在转入医院治疗的，必须由转入医院出具延期证明，7日内到市社会保险管理中心医疗费用审核结算科前台办理延期手续；3、参保人员转外就医期间社会保障IC卡处于冻结状态，即不能在本市定点医疗机构、定点零售药店使用；治疗结束报销医疗费用时，本市IC卡自动开通；办理全省联网卡刷卡结算后自行冻结，本市IC卡可在周一至周五（国家规定的节假日除外）拨打市社保中心医疗费用审核结算科电话（5369019）申请开通；三、转外就医医疗费用支付办法：1、参保人员转到省内未联网或省外的定点医疗机构就医发生的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后凭转入医疗机构的收费票据、费用总清单、出院小结或疾病证明、本人社会保障IC 卡、上述转外就医审批表于周一至周五（国家规定的节假日除外）到市社会保险管理中心审核结算科前台办理；结算时，符合医保支付范围的医疗费用由个人负担10%，其余90%按本市结算标准执行；2、参保人员转到省内联网的定点医疗机构就医者，可办理全省联网异地就医卡，在异地直接刷卡结算，结算时，符合医保支付范围的医疗费用由个人负担10%，其余90%按本市结算标准执行；3、医保年度为每年7月1日至次年6月30日，参保人员在6月30日前未出院者，须与医疗机构预结至6月30日的费用。
工伤保险参保人员异地转院转诊审批表
姓名
职工工作单位
身份证号码
受伤时间
转出医院
拟转入医院
病情摘要、会诊意见及转院理由：
主治医师签名：医院医务科（盖章）
年月日年月日
工作单位意见：
单位(盖章)
年月日
社保机构意见：备案时间：年月日
社保机构（盖章）
年月日
异地就医医院：
Hale Waihona Puke 医院等级：医院医保办电话：
医院（盖章）
年月日
备注：
说明：1、医院费用先由本人或单位垫付，医疗终结后到社保机构结算；
2、请妥善保管本表，待申请医疗费用时，本表与其它资料一并提供；
3、未经批准自行转院的，其有关费用社保机构不予支付。
云南省省职大学生医疗保险转省外住院审批表
医院名称：
患者姓名
性别
年龄
社会保险
IC卡号
工作单位
身份证号
科别
住院号
诊断
目前主要症状和体征
转院目的
专家会诊意见
本院主管医师签名（章）
科室主任
签名（章）
建议转往医院
患者签名（是否同意转省外）
医院医务科意见Biblioteka 盖章）医院医保办意见（盖章）
医疗保险经办机构审批意见（盖章）
注：1.本表一式三份，医疗保险经办机构、转出医院、参保人员各一份。
2.未经批准的转诊转院费用，所发生的医疗费用不予支付。
3.由参保人员及家属提出的转院申请，医院不予填报本表。
基本医疗保险转院审批单
姓名
性别
年龄
社会保障号用人单位疾病名称 Nhomakorabea就诊医院
拟转医院
疾病有关情况：
经治医师签字：
科室主任意见：
签字：
定点医疗机构意见：
（盖章）
劳动保障部门意见：
签字：
备注：⑴转外地就医只能转往温州、杭州、上海三市一家定点医疗机构，在非定点医疗机构就医的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
⑵转外地就医需有本市三级医疗机构的意见，经劳动保障部门核准后，方可转院治疗。
⑶参保人员联系电话：
填表日期：年月日
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基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表
姓 名 职工个人医保号 (居民家庭医保号)
身份证号码 职工工作单位 (居民户口所在单位)
科 室 床 号 住 院 号
转出医院 拟转入医院
病情摘要、专家会诊意见及转诊理由：
申请医师签名： 科主任签名：
年 月 日 年 月 日
转出医院医保办审核意见：
医保办（盖章）
负责人： 年 月 日
病人（或亲属）意见： 签 名： 年 月 日 医院分管院长审核意见：
签 名：
年 月 日
工作单位（居民户口所在单位）意见：
单位（盖章）
年 月 日
异地就医医院 医 院 等 级： 医院医保办电话： 医院（盖章） 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见：
（盖 章）
年 月 日
备注：
说明：1、医疗费用先由本人或单位垫付，出院后1个月内到医保经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结
算票据（报销联）；
3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。