五保户住院转诊转院审批表
新型农村合作医疗转诊审批表
2.此表仅作为住院治疗时使用；
3.应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊，急诊先转往外地医院就诊的患者应 在住院后5个工作日内办理好转诊手续，否则视为未办理。
应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊急诊先转往外地医院就诊的患者应在住院后5个工作日内办理好转诊手续否则视为未办理
新型农村合作医疗转诊审批表患者姓 住址初步诊断性别
医保号
年龄
拟转县外医疗机构名称
转诊原因
科室意见
接诊医生签字：
年
月
日
审批意见
科室主任签字：
年
月
日
注：
审批人签字：
年
月
日
1.办理补偿手续时此表附后；
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。
"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。
"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。
附件：
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。
"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。
"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。
此表一式两份分别报送民政局和农合中心作为报账附加凭证
请病员或者病员家属妥善保存
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
转诊转院审批表
转诊转院注意事项
一、参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后,于3日内(节假日顺延)转往指定医院。
二、住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。
住院期间，病人应请医生尽量使用《基本医疗保险药品目录》内的药品。
出院时，应复印住院病历并索取住院费用总清单。
三、住院前3日内的门诊检查费用可列入报销范围,门诊和药店的购药费用自付。
病人出院后的当月或次月的1—10日，持本人保险证和IC卡、审批表、出院证、住院病历复印件、住院费用收据和费用总清单,到市医保中心报销费用。
转诊转院期间发生的就医旅差费、陪护费、伙食费、会诊费、超标准床位费等医保统筹基金不予支付.
四、跨医保年度(当年10月1日起——-—次年9月30日止）住院的参保人员截止9月30日年累积医疗费用超过24000元必须在所住医院中途结算一次住院费用。
10月1日以后住院费用按新医保年度重新计算。
五、医保中心对未按规定的审批程序和时间办理转诊转院手续,或出院3个月未报销的费用,将不予受理其费用票据；对参保人员将保险证转借他人冒名就医和虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外,还予以3—5倍的罚款。
五、市医保中心咨询电话0376—6211020。
信阳市参保人员转诊转院审批表医审表二填报医院年月日
注2：转诊转院注意事项附表后。
基本医疗保险转诊转院申请表(2021年参考新格式)
姓名 职工单位 居民参保地
性别
社会保障号
联系 电话
转出医疗机构
科别
住院号
床号
申请转外就诊
医疗机
医院名称
构级别
病历摘要、初步诊断及转诊转院原因： 转出定点医院医保科意见：
医师签字：
（盖章）
科主任签字：
经办人签字：
负责人签字：
年
月
日
年月日
医保经办机构意见：
手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料
须加盖医院公章。
2、本表适用于转非联网定点医疗机构参保人员。
Hale Waihona Puke 同意经办人：年
月
日
转入医院协查情况
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：
科别
住院号
经核查，确系参保人员本人住院。
经治医师：
联系电话：
主管护士：
年
月日
身份证复印件粘贴处
转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）
经办人签名：
联系电话：
年月日
注：1、出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收
费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，
住院审批批表、转诊表、
(医疗业务章） 月 日
如未能即时结算请在此处写明原因 （业务公章） 负责人： 经办人（签名）： 年 月 日 年 月 日 注意事项： 1、此表一式两份，适用于本地住院期间转诊、转院住院。市内其他县市持社保卡直 接就医，无需转诊。 2、患者须先取得批复方可转诊转院（急诊者三日内补办手续），违规操作医保局将 不承担发生的医疗费用。 3、办理手续时请务必带上社保卡或身份证。 4、办理转诊医院是湖北省内医院请在县内五家医院（县人民医院、县中医院、 县幼医院、县二医院、县三医院）办理审批和网上录入，便于患者即时结算。 5、办理转诊医院是湖北省外医院请到县人社局二楼大厅办理。 （业务公章）
黄梅县医疗保险(工伤、生育）转诊转院审批表
患者姓名 社保证号 性别 年龄 联系电话 工作单位 联系人
病史及诊疗概况（由首诊医院医生填写）：
经治医生（签名）： 本人或代理人意见
科室主任（签名）： 转诊医院审核意见
年
月
日
本人或代理人（签名）： 年 月 医保局或医院医保办审批意见 日
业务院长（签名）： 年 转入医院医保办意见
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。