走访调查问卷
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走访调查问卷
学校名称:问卷编号:
学校类型:
县城所在地小学□镇政府所在地小学□乡政府所在地小学□其他农村小学□农村教学点□县城所在地初中□镇政府所在地初中□乡政府所在地初中□其他农村初中□
学生分类:辍学□寄宿□自行校外租房□家长陪读□步行走读□自发包车或拼车走读□乘坐校车走读□
家长接送□个人骑车□乘坐公共交通工具□
一、被调查对象所在地(住地)
甘肃省甘南州卓尼县乡(镇)村
二、基本情况
1、学生基本情况
(1)学生姓名(2)性别(3)年龄
(4)年级:小学一年级□小学二年级□小学三年级□
小学四年级□小学五年级□小学六年级□
初中一年级□初中二年级□初中三年级□
2、家庭状况
(1)家长姓名(2)子女数
(3)其中就读小学、初中子女数
(4)家庭年纯收入元
三、学生上学方式及成本:
(1)学校与住所的距离公里
走读学生填写(2)—(8)项
(2)单程上学耗时小时
(3)学生每年交通费用元
(4)年交通费用较学校撤并前增加额元
(5)对现在的上学距离是否满意: 是□否□
(6)对校车安全和运营状况是否满意:是□否□
(7)乘坐车辆座位数个
(8)乘坐车辆实际搭载学生数人
寄宿学生填写(9)——(13)项
(9)每年住宿费元
(10)每年伙食等生活费元
(11)生活费较学校撤并前增加额元
(12)对住宿、伙食条件是否满意:是□否□
(13)陪读家长每年费用元
四、辍学最主要的原因
费用负担过重□上学距离远□学习成绩差□
补充家庭劳力□其他□
五、家长对学校布局的意见建议
1、2006-2011年居住地学校是否撤并:是□否□
2、撤并是否征求过群众意见:是□否□
3、对当前中小学撤并的态度:支持□反对□不明确□
4、撤并后迫切需要解决的问题:(可多选)
改善住宿条件□改善学生交通状况如开通校车□
改善教师配备并提高教师水平□增加对困难学生补助□保留并加强教学点建设□其他□
5、对比学校撤并前
(1)学校教学质量是否提高:是□否□
(2)学校环境、办学条件是否改善:是□否□
(3)学生成绩是否有所提高:是□否□
被调查人签名/手印审计调查人员:
被调查人手机或电话:走访时间: