海南省《出生医学证明》补办申请表

海南省《出生医学证明》补办申请表

原 始 信 息（原签发机构填写）

婴儿姓名

性别

出生日期 年 月 日 时 分

产妇姓名

有效身份证

件类别

有效身份证

件号码

体重 克(g)

身长 公分(cm)

出生孕周 周

健康状况 ○良好 ○一般 ○差

出生地

接生员签名 核实人签名 原出生证编号

签发机构（盖章）

婴儿及父母信息

补办原因 ○遗失 ○变更信息 登报日期 年 月 日 海南日报

《作废声明》粘贴处

婴儿信息

姓名 出生日期 年 月 日

母亲信息

姓名 年龄

国籍

民族

有效身份证件类别 有效身份证件号码

︽出生医学证明 ︾存根联粘贴处

（原签发机构提供）

父亲信息

姓名 年龄 国籍

民族

有效身份证件类别 有效身份证件号码

家庭住址

申请人

姓名

与婴儿关系

联系电话 有效身份证件类别

有效身份证件号码

亲子旁证类别（原件附后）○一类○二类○三类

计生部门意见（盖章）婴儿户籍办理情况（双方辖区派出所盖章）

○同意○不同意

母

方○已办理○未已办理父

方

○已办理○未已办理

签名：电话：签名：电话：签名：电话：

办理情况（签发机构填写）

委托机构审查意见签名：年月日主管部门审核意见签名：年月日主管领导审批意见签名：年月日

填写注意事项

一、海口市政府服务中心受理省、市直属助产单位的出生新生儿《出生医学证明》遗失补办材料初审和发证工作。受理地点：海口市滨海大道42号五楼。

二、补发《出生医学证明》只是用于1996年1月1日以后出生的婴儿。婴儿《出生医学证明》补发当且仅当又婴儿父母或监护人提出申请。原《出生医学证明》需登报做遗失声明。申请材料：

1、海南省《出生医学证明》补办申请表。所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由当事人签字确认。

2、原签发机构出具的加盖单位公章的《病历首页》、《海南省<出生医学证明>首次签发登记表》及《出生医学证明》存根联复印件。

3、需提供婴儿父母有效身份证件、户口簿和婚姻关系证明（结婚证、离婚证或民政部门出具的未婚证明）等材料的原件及复印件，交签发机构审核存档。

4、刊载作废声明的《海南日报》一份。

5、变更婴儿父母姓名、身份证号码等信息的须分别提供亲子旁证、户政部门出具的身份信息更改证明。

三、亲子关系旁证类别：I类旁证为法定亲子鉴定证明；Ⅱ类旁证为家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）：Ⅲ类旁证为婴儿父母一方户籍所在地居民（村民）委会或单位出具的出生情况的证明。适用条件：

1、2011年1月1日以后出生的婴儿一律适用I类旁证；

2、2011年1月1日以前，在父母户籍辖区外出生的婴儿，适用I、Ⅱ类旁证，在父母户籍辖区内出生的，适用I、Ⅱ、Ⅲ类旁证。

四、补发材料经核实无误后报海口市卫生局审批，情况属实者，以首发《出生医学证明》为依据予以补发，不得更改信息，承诺15个工作日内完成审批工作。

各区卫生局负责辖区内助产机构出生的新生儿《出生医学证明》遗失补发以及机构外出生的新生儿《出生医学证明》的签发工作。

五、当事人应保证所提供信息的准确性和真实性，《出生医学证明》一经签发，所载信息原则上不予更改，所产生的法律责任由本人承担。换发《出生医学证明》由原签发机构医务部门办理。

六、本表可复印、下载，适用于补发及换发等两种情形。换发不必填

写原始信息。