新版护士延续注册申请材料
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
护士延续注册
申请行政许可材料清单
附件2
护士延续注册
申请审核表
申请人:
身份证号:
护士执业证书编号:
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
编号(注册机关填写):
哈尔滨市护士延续注册申请审核表
填报日期:年月日1.申请人情况
2.申请人工作单位及工作详情
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
5.注册机关意见(由注册机关填写)
附件:
护士执业注册聘用证明
甲方(聘用单位)
甲方名称: 哈尔滨市阿城区中医医院
法定代表人(签名):职务:院长
甲方医疗机构登记号:黑卫医证非字哈第0042号
地址:阿城区通城路81号邮政编码:150300
联系电话:53735703
乙方(受聘护士)
姓名:性别:民族:出生年月:
学历:专业:
身份证号码:
住址:
联系电话:
一、聘用合同期限
(一) 本合同期限为年或月,自年月日起,
至年月日止。试用期为个月,
自年月日起,至年月日止。
二、聘用岗位
甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。
甲方(加盖公章):乙方签名:
年月日
附件:
护士执业注册健康体检表
体检医院名称:体检日期:年月日
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
附件:
授权委托书
兹委托(身份证号码:)代表本单位全权办理
相关事宜,本委托有效期至该卫生行政许可办结。
委托单位(签章):
委托人(签字):
受托人(签字):
年月日
附件:
承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家护士执业注册管理的有关规定,如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请医疗机构(盖章):
年月日