甲状腺功能亢进症患者的护理

甲状腺功能亢进症患者的护理

案例编号：101027

知识点：甲状腺功能亢进患者的病情评估；甲状腺功能亢进患者的护理措施；突眼的护理；

放射性131 I 治疗的护理；甲状腺危象的抢救配合

关键词：甲状腺功能亢进症；突眼护理；抗甲状腺药物用药护理；甲亢饮食护理；放射性131 I治疗；甲亢危象

患者，女性，35岁，家庭主妇。因“心慌、多食、脾气改变6月余，突眼1月”入院。

6月前无明显诱因下出现心慌、多食，伴胸闷，出汗，脾气暴躁，未引起重视。1月前患者无意中发现双眼突出，右眼更甚，右眼伴有异物感，无视物模糊，无视眼缺损，双眼无畏光、流泪。今来院门诊就诊查甲状腺功能示甲亢。病来神志清，精神好，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便无殊，体重近半年来有下降（具体不详）。

体格检查：T 36.6℃，P 122次/分，R 20次/分，BP 121/79mmHg。身高157cm，体重44kg，BMI17.8kg/㎡。神志清，精神好，眼睑浮肿，右眼突出I0,眼球活动度良，体型偏瘦，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率122次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。甲状腺Ⅱ度肿大伴杂音和震颤，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。双下肢胫前无浮肿，双足背动脉搏动正常，肌力肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查:甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶肿大，回声增粗不均匀。MRI眼眶增强示：两侧眼球轻度突出。肝胆彩超未见明显异常。心电图示窦性心动过速，胸片未见明显实质性病变。血化验示：甲状腺功能：总T4 163.33pmol/l，游离T3 7.66pmol/l，游离T4 27.39pmol/l;促甲状腺受体抗体 0.001iu/l,甲状腺球蛋白抗体 353.07iu/ml,甲状腺过氧化物酶抗体 209.17iu/ml。

医疗诊断：1.甲状腺功能亢进症；

2.甲状腺功能亢进性突眼

入院医嘱:内分泌科护理常规，一级护理，忌碘普食，心得安片、甲巯咪唑（MMI）片口服，血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉，心电图、B超、MRI眼眶增强。

情境1 入院护理

该患者由家人陪护入院。责任护士小王负责该病人的护理。她热情地迎了上去，向患者做了自我介绍，接着边介绍病区环境边将患者带到准备好的病床上，准备给患者做护理评估。

问题1 该患者符合甲状腺机能亢进症、甲状腺机能亢进性突眼的临床表现有哪些？

症状心慌、多食、脾气改变6月余，突眼1月。

体征身高157cm，体重44kg，BMI17.8kg/㎡。神志清，精神好，甲亢面容（图1），眼睑浮肿，右眼突出I0,眼球活动度良，体型偏瘦，巩膜无黄染，双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音。心率122次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。甲状腺触诊示甲状腺Ⅱ度肿大（图2，图3）伴杂音和震颤，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，肌力肌张力正常，病理征未引出。

3.辅助检查甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶肿大，回声增粗不均匀。MRI眼眶增强示：两侧眼球轻度突出。肝胆彩超未见明显异常。心电图示窦性心动过速，胸片未见明显实质性病变。血化验示：甲状腺功能：总T4 163.33pmol/l，游离T3 7.66pmol/l，游离T4 27.39pmol/l;促甲状腺受体抗体 0.001iu/l,甲状腺球蛋白抗体 353.07iu/ml,甲状腺过氧化物酶抗体 209.17iu/ml。

图2 甲状腺肿大（正面观）图3 甲状腺肿大（侧面观）

问题2 患者诉主诉烦躁、易怒，时有心悸，难以入睡，夜间易醒，醒后30分钟左右可继续入睡，每日睡眠时间约5小时，请问该患者主要存在什么护理问题？该如何处理？

睡眠障碍与甲状腺激素分泌过多有关

烦躁、易怒是甲状腺毒症引起的精神神经系统症状，可出现精神过敏、焦虑易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退等。若不及时控制，将对学习、工作及生活带来影响。应协助患者做好睡眠护理，保证每日睡眠时间7-8小时。

1.遵医嘱予抗甲状腺药物及β受体阻滞剂。

2.告知患者睡眠的重要性，21:00后尽量避免使用电脑，可以听喜欢的轻

图1 甲亢面容

音乐,温水泡脚以助睡眠。

3.使用睡眠日记记录睡眠情况。

4.避免过度紧张劳累，合理安排学习，减轻疲劳感和乏力症状。

5.指导患者家属给予安慰，给患者创造良好的环境。

问题3 该患者多食，消瘦，该如何进行饮食指导？

1.评估患者及家属对甲亢患者营养管理知识，给予饮食教育，制定食谱，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,每日4～5餐，多摄取新鲜蔬菜，给予充足水分（2000～3000ml/d)，禁止摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，减少食物中粗纤维摄入，避免进食含碘丰富食物，如海带、紫菜、发菜、海蜇、菠菜、大白菜、玉米。

2.患者60%～70%的能量应由碳水化合物来供应，每天应给400～500g或更多的主食。每天摄入的蛋白质90～100g，以优质蛋白为主，如鱼类，蛋类、乳类等。

3.体重监测：经常监测体重，评估患者体重变化。

附：参考食谱：主食450g，每天再加1个鸡蛋、250ml牛奶、200g肉类和100g豆腐。

问题4 家属诉患者易与家人发生争执，并有拒绝服药的行为，治疗依从性差，你该做如何处理？

1.详细了解患者拒服药行为的相关因素，讲解药物治疗的重要性。做好心理安慰，使患者配合治疗。

2.告知家属甲亢患者易激动，应尽量避免谈论一些易引起激动的话题，避免刺激患者，关心爱护患者，预防和应对患者的不遵医行为。

3.告知患者及家属，抗甲状腺功能亢进药物不能突然停药，不适当的停药易导致疾病的加重。

4.加强巡视，每餐服药到口。

情境2 甲亢性眼病护理

患者住院第2天，予甲巯咪唑（MMI）片10mg，口服，1天2次，普萘洛尔（心得安）10mg，口服，1天3次。诉眼睛异物感明显，有畏光流泪现象，有复视，视力下降。球后全部血管彩色多普勒超声示：右眼轴长21.5mm，内部透声尚好，眼底未显示视网膜剥离。球后未显示异常团块。右视网膜中央动脉峰值流速10.3cm/s,RI:0.71。MRI眼眶增强示：两侧眼球轻度突出，考虑球后脂肪组织堆积所致。

问题5 使用甲巯咪唑（MMI）药物的注意事项？

1.正确用药，不可自行减量或停药。

2.抗甲状腺药物的不良反应为粒细胞减少、药物过敏或皮疹、肝功能损害等。这些不良反应可在治疗过程任何阶段发生。所以在治疗前，应常规检测血常规、肝功能，区别是甲亢引起还是用药所致的异常。粒细胞减少多发生在用药后2～3个月内，所以服用抗甲亢药物的开始3个月，每周查血象1次，每隔1～2个月做甲状腺功能测定。当患者在服药期间出现白细胞减少，当白细胞总数在

3.0×109/L以上时，可减少药物剂量，同时加服升高白细胞药物，如维生素B4、利血生、鲨肝醇等。如白细胞总数低于3.0×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时，需停药并服用升高白细胞药物，如白细胞不上升，应用重组人粒细胞刺激因子，使白细胞继续上升后再继续用药或改用另一种抗甲状腺药物。药疹也常见，可用抗组胺药控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如出现肝功能损害，可服保肝药物，如发生中毒性肝炎则应立即停药抢救。