2012年内科护理不良事件案例成因分析年度报告

2012年内科护理不良事件案例成因分析

年度总结

一、2012年内科护理不良事件汇总：

事件类型例数比率

医嘱漏执行8 27.5%

医嘱录机错误 4 13.8%

漏费或多收费10 34.5%

给药错误 2 6.9%

皮试未填结果 1 3.5%

医嘱漏签名 2 6.9%

药液外渗 1 3.4%

检查单发错 1 3.4% 合计29例

2012年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

二、原因分析:

造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

三、整改措施：

1、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。

2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问

清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。

3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

内科

2013年1月15日