糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网

问卷编号□□□□

糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷

您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中

参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。

如果您愿意参加本次调查，请签名_____________ ，日期______________ 。

感谢您的支持与配合！

调查员：___________ 调查日期：________________

质控员：___________ 核查日期：________________

请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“V”

一、基本情况

1.1年龄： _______ 周岁

1.2性别：①男②女

1.3身高： _______ 厘米

1.4体重： _____ 斤

1.5腰围： _____ 厘米

1.6您现在或退休前从事的职业:

①公务员②教师⑤学生⑥农民

⑨其他_____ ③医务人员

⑦工人

④其他事业单位人员

⑧其他企业人员

1.7文化程度：

①不识字或识字很少②小学③初中

④高中/职高/中专⑤ 大专/本科

1.8 婚姻状况：

①未婚②已婚③离婚/ 丧偶⑥ 硕士及以上④其他

1.9您的家庭年收入：

①＜1万元②1万-3万元（包括3万元）

③3万-5万元（包括5万元）

④5万-10万元⑤＞10万元

目前共同居住的人口数：______ 人

二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“V” o ）

2.1您被确诊患有糖尿病时的年龄： _______ 周岁。

2.2您所患糖尿病的类型：

①1型②2型③其他________

2.3您平均每月糖尿病的诊治费用是：元

其中，需要个人承担的费用是：_______ 元

2.4您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？①有②无③不知道

2.5您是否曾被诊断患有以下疾病？（可多选）

①高血压②冠心病③高脂血症④脑卒中

⑤糖尿病足⑥糖尿病肾病⑦视网膜病变⑧神经病变

⑨无

2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？

①担心自己患糖尿病，主动检测

②身体不适来就医

③常规体检

④看其他疾病时发现的

⑤以上都不是

2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选）

①吃得多②喝得多③尿量多④ 短时间内体重明显减轻

⑤皮肤瘙痒 ⑥反复泌尿系感染 ⑦伤口不容易愈合 ⑧其他

三、知识

3.1 您认为自己对糖尿病的了解程度是：

①非常了解 ②比较了解 ③了解很少 ④ 不了解 3.2 您认为糖尿病可以治愈吗？

①可以治愈 "② 不能治愈

③不知道

3.3 2 型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是：

"① 3.9-7.2mmol/L ② 8.0-10.0mmol/L ③不知道 3.4 2型糖尿病患者理想的餐后 2小时血糖控制目标是：

"①v 10.0mmol/L ②v 12.0mmol/L ③不知道 3.5 2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是：

V ②帮助调整药物

V ④监测病情变化 ⑤不知道

V ③糖尿病足

⑥ 不知道

V® 5.0%-7.0% ② 7.0%-9.0%

3.6 低血糖的表现：（可多选）

V ①头晕 V ②面色苍白

V ⑤饥饿难耐 V ⑥全身乏力

3.7 高血糖的表现：（可多选）

V ①口渴 V ②喝得多

V ⑤视物模糊

⑥不知道

③不知道

V ③心慌

V ④出冷汗

⑦不知道

V ③尿量多 V ④感觉疲惫

3.8 血糖监测的意义在于： （可多选）

V ①帮助调整饮食方案

V ③帮助调整运动方式和运动量

3.9糖尿病的常见并发症有：

（可多选）

V ①糖尿病肾病

V ②视网膜病变 V ④神经病变

V ⑤心血管病变

3. 1 0糖尿病的综合治疗包括： （可多选）

V①心理治疗V②饮食治疗V③运动治疗V④药物治疗V⑤健康教育

⑥不知道

3.11糖尿病的高危人群包括：（可多选）

V①年龄＞45岁V②高血压患者V③肥胖人群V④有家族史的人V⑤ 有巨大儿（出生体重＞4kg生产史的女性

V⑥静坐生活方式为主的人⑦不知道

3.12关于血糖控制，以下说法错误的是：（可多选）

V①控制血糖，越低越好。

V②糖尿病监测，只需要检测血糖就够了。

V③血糖已经控制在正常范围内，就不需要进行血糖监测和药物治疗了。

④不知道

3.13关于糖尿病，以下说法错误的是：（可多选）

V①糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。

V②得了糖尿病，只要服药就可以了。

V③虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗。

④不知道

3.14一个食物交换份产生多少千卡的热量？

①45千卡V②90千卡③150千卡④200千卡⑤不知道

3.15关于糖尿病饮食，以下说法错误的是：（可多选）

V①有些保健品能够治愈糖尿病。

V②糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入。

V③只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了。

④不知道

3.16糖尿病患者运动时应注意：（可多选）