修复知情同意书

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临安市中医院

固定冠桥义齿修复知情同意书

姓名：性别出生日期年月日

病历号地址电话

诊断

根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：

1.固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时

可能出现麻药过敏等不良反应。

2.在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症

状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。

3.已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖

周炎症，应到口腔内科进行治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。4.桩冠修复预备根管前后，需多次拍X片检查，以避免意外根管侧穿、根充材

料带出去所引起的根尖周炎，相关拍片费用须自理。

5.因患者个体差异，金属烤瓷修复体修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线

及轻度牙龈炎等情况。

6.固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和受外伤，因其可导致修复体崩

瓷、脱落。条件较差的基牙可导致根裂、牙折等，若出现以上情况需另行治疗，治疗费用须自理。

7.非患者因素所致，金属翼板粘接桥一年内脱落，免费重新粘固一次；其他固

定修复体一年内脱落，免费重新粘固；金属烤瓷修复体一年内崩瓷，免费修理或重做；贵金属修复体三年内损坏，免费修理。

（注：患者因素包括：1.使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。2.自身条件因素包括：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限制使修复体色泽、形态、强度不理想。）

8.修复后应保持口腔清洁，以减少基牙牙龈炎、继发龋的发生。若出现疼痛、

松动、异味等异常现象应及时复诊，以便尽早诊治。

9.其他可能出现的情况：

上述内容已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床，教学研究及学术交流。修复牙位。

患者签名

法定监护人签名与患者关系

医生签名

日期