关节镜下去神经术关节清理治疗膝骨性关节炎效果观察

・ｌ５６６・　Ｍｏｄｅｍ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１２　关节镜下去神经术关节清理治疗　膝骨性关节炎效果观察　

胡涌亮，管四炎，汪晓凡，胡顺才，邱利峰，余斌，方益民　【摘要】目的探讨关节镜下去神经术关节清理治疗膝骨性关节炎的效果。方法３２例（４０膝）膝骨性关节炎患　者分为观察组（１６例）和对照组（１６例），各２０膝。对照组采用常规方法行关节清理，观察组在对照组基础上同时　行髌骨或股骨髁周围去神经术。手术前及手术后６个月采用Ｌｙｓｈｏｌｍ评分进行膝关节功能评定。结果两组手　术前后Ｌｙｓｈｏｌｍ评分总分、力量分项及疼痛分项评分差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．Ｏ１）。观察组术后６个月Ｌｙ．　ｓｈｏｌｍ评分总分和疼痛评分明显高于对照组（均Ｐ＜０．０５），但力量评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论关　节镜下清理同时行髌周或股骨髁周围去神经治疗可明显改善膝关节骨性关节炎患者术后关节功能。　【关键词】　骨性关节炎；关节镜；膝关节：关节清理术；去神经术　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１４．１２．０６１　【中图分类号】Ｒ６８４．３　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７１－０８００（２０１４）１２—１５６６．０２　

膝骨性关节炎（ｏＡ）一般在年　龄≥６５岁的人群中，近年来在关节镜下　行ＯＡ的关节清理术已成为广大骨科医　师和患者所认同的微创手术，其具有准　确性高、创伤小、疗效好的特点，但需注　意加强术后指导…。但有部分患者经过　关节清理术后，膝关节仍有明显的疼痛，　近期与远期效果均欠佳。本研究拟探讨　在ＯＡ患者行关节清理术同时行髌骨或　股骨髁周围去神经术的效果，报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料收集２０１１年５月至　２０１３年ｌ２月浙江省衢州市柯城区人民　医院收治的ＯＡ患者３２例（４０膝），按入　院时间顺序交替分别纳入观察组（１６￣Ｊ）　和对照组（１６例），各２Ｏ膝。　观察组男６例，女１０例：年龄　（５８．１＋５．１）岁；左膝８膝，右膝１２膝；病　程（５８．８￣：３２．１）个月；Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关：节评　分（５３．６￣６．４）分。对照组男５例，女１ｌ　例；年龄（５７．７士６．７）岁；左膝９膝，右膝１ｌ　膝；病程（６１．０￣３４．４）个月；Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关　节评分（５５．５￣５．１）分。两组一般情况差　异无统计学意义　＞０．０５），有可比性。　１．２方法采用腰麻或腰硬联合麻醉　使用美国史塞克关节镜系统，低温等离　作者单位：　３２４０００浙江省，衢州，衢州市　柯城区人民医院　通信作者：　胡涌亮，Ｅｍａｉｌ：ｑｚｋｃｈｙｌ＠　１６３．ｃｏｍ　予射频汽化仪（美国ＡｒｔｈｒｏＣａｒｅ公司）。　采用膝关节常规前内侧和前外侧入路，　对照组予以常规手术，依据软骨退变、滑　膜增生、骨赘对关节活动的影响情况，并　结合术前疼痛位置，刨除过度增生滑膜，　摘除游离体，修整半月板，去除影响关节　活动的骨赘，髁间窝狭窄予以髁间窝成　形，去除松动软骨面，等离子刀予以软骨　成形术，以及松解过于紧张的髌骨支持　带。观察组利用低温等离子刀加行股骨　髁周围软骨边缘或髌周围软骨边缘滑膜　区去神经术，可辅助增加髌上内侧或外　侧切口，１１膝以髌骨软骨剥脱为主，股骨　髁软骨损害较轻，行单独髌周去神经；９　膝因有明显的髌骨滑车软骨损害行髌周　加股骨髁周围去神经术，对于周围骨赘明　显的，行骨赘切除后再行边缘去神经术。　两组患者手术结束后均行射频汽化仪止　血，关节冲洗，术后关节适当加压包扎。　手术当日麻醉过后开始股四头肌等　长收缩锻炼。术后第３天去除患肢加压　包扎敷料后，行直腿抬高及滑板动作，锻　炼膝周肌肉。术后第４～６天屈膝达到　９Ｏ。。手术后３～５　ｄ下地行走。　１．３观察指标手术前及手术后６各　月评价两组膝关节功能评分，均采用Ｌｙ．　ｓｈｏｌｍ评分，由８个分项评分构成，将“是　否有跛行”和“行走时是否需要支持物”　两个分项合并为“力量”分项，并将“力　量”和“疼痛”分项进行统计学分析。　ｌ＿４统计方法采用ＳＰＳＳ１５．０统计软　件分析数据，计量资料采用均数士标准差　表示，采用ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异有　统计学意义。　

２结果　两组均获得随访，观察组随访时间　（４．５士２Ｏ．４）个月（３～２４个月），对照组　（４．０￣２６）个月（３～２５个月）。术后均无　感染、血管神经损伤及关节活动受限等　严重手术并发症。　观察组术前Ｌｙｓｈｏｌｍ评分为　（５３．６￣６．４）分，其中疼痛评分为　（６．４ａ：３．Ｏ）分，力量评分为（３．１４－１．３）分；　术后６个月，Ｌｙｓｈｏｌｍ评分为（８３．４＋４．７）　分，其中疼痛评分为（１８．６士３．９）分，力量　评分为（６．３￣１．６）分；手术前后差异均有　统计学意义（ｔ＝２１．５４、１７．１３、１０．５７，均Ｐ　＜Ｏ．Ｏ１）。对照组术前Ｌｙｓｈｏｌｍ评分为　（５５．５＋５．１）分，其中疼痛评分为（６．８士３．５）　分，力量评分为（３．４士１．３）分；术后６个月，　Ｌｙｓｈｏｌｍ评分为（７９．８士６．１）分，其中疼痛　评分为（１６．６士３．８）分，力量评分为　（６．２－－￣１．５）分：手术前后差异均有统计学　意义（ｔ＝２０．６９、１２．４９、９．４６，均ＪＰ＜０．０１）。　两组术前上述评分差异均无统计学　意义（ｆ≤１．４６，均Ｐ＞Ｏ．０５），观察组术后　６个月Ｌｙｓｈｏｌｍ评分总分和疼痛评分明　显高于对照组（户２．９５、２．３２，均Ｐ＜　０．０５），但力量评分差异无统计学意义　（ｔ＝－Ｏ．２８，Ｐ＞０．０５）。　现代实用眨学２０１４年ｌ２月第２６卷第１２期　３讨论　ＯＡ又称退化性关节炎、老年性关节　炎及增生性关节炎，临床上主要表现为　慢性的关节疼痛、肿胀、患肢无力，活动　不同程度障碍，上下楼以及下蹲动作时　困难，长距离步行时疼痛加重。ＯＡ治疗　方法多种，从加强宣教，物理、心理治疗，　到口服非甾体类消炎镇痛药、软骨保护　药物外，还有关节内注射糖皮质激素或　者透明质酸钠等保守治疗。对不存在明　显的关节内、外翻畸形，并且年轻的患　者，不适宜进行人工关节置换的患者，关　节镜下手术治疗已成为广大骨科医师和　患者所认同的骨关节炎微创治疗方法。　本研究结果显示，两组术后都有一　定程度的疼痛缓解，力量的恢复。本研　究与徐萍蓉等　’认为的ＯＡ关节镜下清　理术与非手术治疗效果无差异不相符，　分析原因是本研究所有患者都用了低温　等离子汽化仪治疗。射频汽化可以对骨　软骨破坏的边缘部分和半月板撕裂边缘　部分进行低温烧熔，使之能够光滑过渡，　减少导致疼痛的机械性因素；同时良好　的温度控制避免了过度破坏损害正常的　组织，避免了对关节内的过多的干扰。　另外电凝止血作用，减少术后出血，改善　术后的创伤反应，所以明显的提高了疗　效。与徐虎等　Ｊ｛开究结论一致。　由于软骨没有神经分布，而软骨下　骨、骨膜、滑膜、韧带和关节囊部位均有　丰富的神经未梢，因此疼痛是由这些部　位的神经未梢受ＯＡ伤害性刺激弓Ｉ起，　因此去除这些神经的功能，缓解疼痛症　状是非常有意义的。有较多的研究表　明，膝关节的神经分布有一定的解剖分　布，程锐等Ｍ指出了髌骨周围烧灼去神经　对减轻膝前痛症状是有意义。髌周主要　是上极的股四头肌腱关节腔面，下极的　脂肪垫与髌韧带间隙，内侧滑膜下的神　经支进入髌骨，行髌下脂肪垫的切除，加　上髌骨用周围低温等离子钩形刀的去神　经，刀的深度基本上可以达到以上神经　的深度，另外由于是低温控制，不会形成　不必要的损伤。如果患者股骨髁也有严　重的软损伤，髁周围的神经也起到了重　要作用，去除这此神经也要求髁周滑膜　与软骨交界区进行去神经治疗，笔者也　同样用等离子刀进行低温烧灼，同时在　髁间窝位置行清理去除软骨边缘的滑膜　组织，这样髌骨周围进入髌骨的神经以　及股骨髁周围的神经基本上已经阻断，　同时在行关节清理术时，已经把关节内　分布有丰富神经未梢的滑膜组织已经切　除。本研究显示，观察组术后６个月Ｌｙ．　ｓｈｏｌｍ评分总分和疼痛评分明显高于对　照组（均Ｐ＜Ｏ．０５）。可以看出去神经比　单纯的关节镜下冲洗，关节清理有更好　的临床效果。对于去神经后会不会加速　骨性关节炎的发展，目前临床资料有限，　・１５６７・　一般认为没有明显的负面作用，尚有待　于进一步的研究确认。　关节清理加去神经治疗ＯＡ，有明显　的优势，但它不能使关节的病理改变发　生逆转，不能重建病损的关节面，因对严　重的病例其疗效尚有限，所以对于有力　线不良，关节间隙狭窄或接近消失的患　者，采取人工全关节的表面假体置换术　还是有必要的。同时膝关节的疼痛是多　因素造成的，要进行多因素的治疗，并不　能单一的行关节清理去神经治疗，同时　要加强术后康复及功能指导，增强膝关　节周围肌肉力量，增加关节的稳定性，才　能确保持久的治疗效果【ｌ】。　

参考文献：　【１】王予彬，朱方辉．膝关节骨性关节炎关节　镜下清理术，Ｙｅｓ，ｏｒ　Ｎｏ？【Ｊ】＿中国微创外　科杂志，２０１２，１２（１）：１２．　【２】徐萍蓉，蒋勰，张李华，等．关节镜下清理　术与非手术治疗膝关节骨关节炎疗效的　系统评价【Ｊ】．中国医药指南，２０１２，ｌＯ（２）：　５７６．５７８．　［３］３　徐虎，张春礼，李明全，等．关节镜下射频　汽化治疗膝关节骨性关节炎的病例对照　研究［Ｊ】．中国微创外科杂志，２０１０，ｌ０（９）：　７７１．７７３．　［４］４　程锐，高兴华，候之启，等．髌周组织神经　末梢分布的组织形态学观察【Ｊ】．中华骨　科杂志，２０１３，３３（１１）：１１２０．１１２４．　收稿日期：２０１４．０４．１０　（本文编辑：钟美春）　

微创手术治疗老年股骨转子间骨折的效果分析　蒋曙，吴昶　【摘要】目的探讨微创手术治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法１４７例老年股骨转子问骨折患者，其中采用动　髋螺钉系统加防旋空心钉内固定治疗１７例，Ｇａｍｍａ３型髓内钉内固定１１８例，外固定支架治疗１２例。观察其疗效。　结果１４７例中１３５获得随访，随访时间３～２４个月，平均１３个月，１例Ｇａｍｍａ３型髓内钉螺旋刀片穿出股骨头，６　例外固定支架固定患者出现钉道感染；１例因脑血管意外死亡，１例畸形愈合丧失运动能力，１３３例患者恢复达到或　接近骨折前生活状态。结论老年股骨转子间骨折的个体化微创手术能有效减少手术并发症，提高生存质量。　【关键词】　股骨骨折；外科治疗；微创；个体化；老年人　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０８００．２０１４．１２．０６２　【中图分类号】Ｒ６８７．３　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７１．０８００（２０１４）１２．１５９７．０３