第七章 牙周病的主要症状和临床病理

龈
袋
骨上袋
骨下袋
3. 按牙周袋累及牙面的情况：
单面袋
A. Simple pocket
复合袋
复杂袋
B. Compound pocket C. Complex pocket
第三节 牙槽骨吸收
一、牙槽骨吸收的机制
菌斑 LPS等细菌产物 巨噬细胞,宿主细胞,免疫细胞, 淋巴细胞,成骨细胞等
TNF
IL-1ß
三、牙周袋的类型
1. 根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关 系，分为： 假性牙周袋或龈袋（Gingival Pocket）
牙周袋（Periodontal Pocket）
2.根据牙周袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为：
骨上袋：袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。
骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。
消失或嵴顶模糊。
牙槽骨早期的垂直吸收， 可造成与牙根之间楔形影像。
牙槽骨吸收通常分为三度： Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。 Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1／3，但在根长 2／3以内。 Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2／3以上。
X线片上难以
确定是几壁骨袋，
只有在手术翻开 牙龈后才能确定。
不以全口曲面断层 片代替牙片
B
牙周袋断面（SEM）：严重牙周炎牙周袋断面 可见细菌穿过上皮和结缔组织；A，牙周袋内壁， B上皮断层。C结缔组织断层；弯箭头为细菌正 在穿过上皮；白箭头为细菌正通过破坏的不连 续的基底膜进入CT，CF结缔组织纤维；D聚集 的细菌（杆，球，丝等菌）；*为球杆菌在CT 中；
（二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。 1．结构改变 （1）牙骨质表面脱矿：Sharpey纤维破坏，导致牙 骨质脱矿、软化，易发生根面龋。 （2）牙骨质高度矿化：牙根暴露于口腔时，脱矿 的牙根面可发生唾液源的再矿化。 2．化学改变 袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低， 而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、镁、氟等 均可增多。
牙龈的炎症和出血
二、临床表现
（二）牙龈颜色 呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。 （三）牙龈外形 龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴， 点彩消失，表面光亮。 炎症和渗出为主..，纤维增殖为主..。 （四）牙龈质地 松软脆弱，缺乏弹性。 慢性炎症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍 有出血。
牙龈的炎症和出血
正常牙龈：粉红色；菲薄、 点彩；致密坚韧。
N-new bone，F-fibrosis，B-lamellated bone
牙槽骨吸收的病理
（二）创伤
在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则 发生骨质新生。 一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收， 形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。 垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢 性牙周炎的牙齿。 垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎 症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙 槽骨间隔较宽处。
骨下袋
牙槽嵴顶的根方，骨与软组 织相邻 垂直型（角形） 斜形排列。从袋底的牙骨质 沿着骨面斜形越过嵴顶，附 着到邻牙的牙骨质 从袋底的牙骨质沿骨斜面走 向冠方，越过嵴顶与骨外膜 会合
颊舌面纤维
（三）凹坑状吸收 osseous crater 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相 应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成 弹坑状或火山口状缺损
正常牙槽嵴
凹坑状吸收
（四）其他形式的骨变化
由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐
而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。
反波浪形吸收,槽状吸收
反波浪形骨吸收
扶壁骨
唇形变
其他形式的骨变化
外生骨疣
扶壁骨
四、牙槽骨吸收的临床表现
牙槽骨吸收的方式和程度，通过X线片观察，但
X线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨 质重叠而显示不清。 牙周炎的骨吸收最初 表现为牙槽嵴顶的硬骨板
牙周袋，EA结合上皮， 可见袋内壁溃疡；
A的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面 根方移位，上皮内可见大量炎症细胞
A
B
袋壁上皮钉突网状增生伸入CT，图A：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生， 图B：可见萎缩的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎细胞聚集（i）；可见 残存的CT纤维（c）。
A TEM牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙 间的细菌；B细菌，IS 细胞间隙；L白 细胞将要吞噬细菌；
牙龈的炎症和出血
二、临床表现
（六）探诊深度及附着水平 附着水平是否变化是区别牙龈炎和牙周炎 的关键标志之一。 牙龈炎：龈沟探诊深度可超过3mm，附着水平 没有发生变化，称龈袋或假性牙周袋。 牙周炎：探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨 质界的根方，附着水平向根方移位， 称牙周袋。
牙龈的炎症和出血
探诊深度和附着水平 （1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm， 附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm （2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mm
牙槽骨吸收的病理
对侧向力的反应
(C)受压侧骨吸收, 同时有扶壁骨产生, (A,下颌前磨牙) (B)受拉侧牙周膜紧张, 新骨形成 骨边缘唇样变
三、牙槽骨破坏的形式
（一）水平型吸收（Horizontal resorption ） 最常见，牙槽嵴顶呈水平吸收--骨上袋
（二）垂直型吸收（Vertical or Angular resorption ）
炎症向牙周支持 组织扩散的途径
Pathways of inflamation from the gingiva into the supporting periodontal tissues in periodontitis
牙槽骨吸收的病理
炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收
牙槽骨吸收的病理
第四节 牙松动和移位
Pathologic Tooth Migration
一、牙松动 原因： 1. 牙槽嵴吸收； 2. 合创伤； 3. 牙周膜急性炎症； 4. 牙周翻瓣手术后； 5. 女性激素水平变化。 二、牙病理性移动 原因：牙周支持组织破坏
合力的改变
牙的病理性移动
牙周炎
牙周病的主要症状
1.牙龈的炎症和出血
2.牙周袋的形成
3.牙槽骨吸收
4.牙齿松动和移位
第一节 一、临床病理
牙龈的炎症和出血
根据牙周疾病进展的最新知识：
• • • •
初期病损（initial lesion） 早期病损（early lesion） 确立期病损（established lesion） 晚期病损（advanced lesion）
Same pocket deep, different attachment level 探诊深度相同，附着水平不同
牙龈的炎症和出血
附着水平相同，牙周袋深度不同
牙龈的炎症和出血
炎症期，临床探诊深度大于组织学深度
牙龈的炎症和出血
第二节 牙周袋的形成
（Periodontal Pocket） 牙周袋：是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要 的病理改变之一。 • 牙龈炎时，牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙 冠方向移动，结合上皮位置未向根方迁移，此 为假性牙周袋，或称龈袋。
• 牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分 与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。
一、牙周袋形成的机制
牙龈炎
炎性因子，酶类等细菌产物
1.波及牙周CT 尤其是沟底根方的CT 2.上皮连接疏松
胶原组织破坏，结合上皮根方移位
牙周袋形成
更多菌斑聚集
二、牙周袋病理
（一）软组织壁: Soft tissue of pocket
（一）炎症
在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再 生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有 类骨质及新骨的沉积。
在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常 在不同时期、不同部位出现。
新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也 是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。
牙槽骨吸收的病理
牙周炎时骨吸收与生成
Ca-calculus，R-steoclastic resorption，P-imflamation
牙龈炎的发展及临床表现
阶段 时间 ( 天) 血管变化 结合和 龈沟上皮 优势免 疫细胞 胶原 破坏 临床表现
初期
早期
2-4
血管炎症
PMN游出
PMN
血管周围
龈沟液增加
4-7
I+ 血管增生
I+网状钉突 明显
淋巴细胞 PMN 浆细胞
侵润区 破坏70% 继续破坏
水肿 探诊出血 颜色形状 质地改变
确立期
21-28
牙槽骨破坏的形式
骨壁袋
一骨壁袋
二骨壁袋
三骨壁袋
四骨壁袋
混合壁袋
垂直吸收,波及根分叉
上颌不同程度垂直性骨吸收
磨牙间可见水平吸收
左上侧切牙Ⅱ壁骨袋、左上切牙混合壁袋
一壁袋
骨上袋和骨下袋的区别
骨上袋
袋底位置 骨破坏方式 邻面越隔纤维 牙槽嵴顶的冠方 水平式 水平排列在相邻两牙 袋底根方的牙槽骨嵴 顶 从袋底根方的牙根面 向着牙槽嵴顶走行
II+血流缓滞
II+加重
晚期
以上病损加重,视为牙周病早期,特点:结合上皮根方移位,牙糟嵴有轻度吸收, 浅牙周袋形成, 附着水平和探诊深度变化
正常龈
初期龈炎病损
早期龈炎病损
确立期龈炎病损
牙周炎
二、临床表现
（一）牙龈出血 龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。
早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊30’’后出血。
结缔组织和血管周围的胶原破坏
3. 牙龈表面光亮，点彩消失
4. 有时龈色粉红，且致密
牙龈表面上皮萎缩,组织水肿
袋的外侧壁有明显的纤维性修复， 但袋内壁仍存在炎性改变 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡 上皮下方毛细血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有溃疡
5. 探诊后出血及有时疼痛
6．有时袋内溢脓
袋内壁有化脓性炎症
牙周袋病理
3．细胞毒性改变
细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质 牙本质界。 牙周袋底可见五个区域： （1）牙结石覆盖牙骨质区。 （2）附着菌斑覆盖牙石。 （3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。 （4）结合上皮附着区 （5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。
牙周袋病理
（三）袋内容物
牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎 渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞 坏死分解后形成脓液。 袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺 激，引起袋内出血。 袋内容物具有较大的毒性。
角形吸收，牙槽嵴顶呈垂直或斜行吸收
－骨下袋
（二）垂直型吸收
骨下袋根据骨质破坏剩余的骨壁数分为： 一骨壁袋：牙周袋破坏严重，仅剩下一侧骨壁。 二骨壁袋：骨袋仅剩下两个骨壁。 三骨壁袋：袋的一个壁是牙根面，其他三面都是 骨质。 四骨壁袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下 袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨 壁与牙根不贴合。 混合壁袋：垂直吸收各个骨壁高度不同。
袋内细菌通过袋上皮进入CT，炎
细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，
袋内壁上皮增生, 钉突网状增生伸入
CT内并向根方延伸，上皮溃疡。
袋内壁有化脓性炎症。
牙周袋的临床表现与组织病理学改变p107表7-1
表7-1
临床表现
牙周袋的临床表现与组织病理学改变
组织病理学
1. 牙龈呈暗红色
2. 牙龈质地松软
慢性炎症期局部血循环阻滞
炎症牙龈：鲜红或暗红色； 牙龈松软肥大；松软脆弱， 缺乏弹性。
牙龈纤维性增生： 牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧 壁有明显的纤维性修复，但袋 内壁仍存在炎性改变
牙龈增生 Gingival Enlargement
炎 性 增 生 药 物 性 增 生
牙龈的炎症和出血
二、临床表现
（五）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一 （六）探诊深度及附着水平 探诊深度(pocket deep)： 牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。 附着水平(attachment level)： 结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着 水平位于釉牙骨质界处。 如果附着水平向根方移位，称为附着丧失 (attachment loss) 。
第七章 牙周病的主要症状和临床病理
PERIODONTAL Cardinal Symptom & Pathology 漆 明 教授
目录
1.牙龈的炎症和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齿松动和移位 5.牙周病的活动性
牙龈炎-牙周炎的发展过程 菌斑
细菌毒素,机体免疫应答反应
牙龈炎
组织破坏,牙槽骨吸收, 牙周袋形成
PGE2
IL-6
激活胶原酶, 破坏I型胶原 诱导破骨细胞前体细胞增殖分化
破骨细胞形成,抑制骨形成
牙槽骨吸收
二、 牙槽骨吸收的病理
（一）炎症 慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附 近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核 －吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸 收变细，骨髓腔增大。
破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细 胞。破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞 在降解有机基质方面起作用。Байду номын сангаас