诊断学病例讨论

患者了，女性，45岁。因剧烈胸痛2小时急诊入院。

患者于2小时前无明显诱因突然出现胸部剧烈疼痛，疼痛如撕裂样，来院后疼痛有所缓解，伴有呼吸困难，并感头晕等。

既往体健，病前能做任何体力劳动。家族史无特殊记载。

体格检查：T36.8℃，P110次/分，R25次/分，BP105/75mmHg。抬入病房，神志清楚，痛苦表情，贫血貌，灯光下皮肤黏膜未见黄染，甲状腺不大，气管轻度右移，左侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，触觉语颤消失，听诊呼吸音消失，右肺呼吸音增强。心界叩不出，心音低钝，心律规整。腹软，无压痛，肝脾未触及，指甲较苍白，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规 WBC 10.1*109/L，Hb 90g/L。心电图示窦性心动过速。

初步诊断：气胸

贫血原因待查

窦性心动过速

诊断依据：无明显诱因突然出现胸部剧烈疼痛，疼痛如撕裂样；伴有呼吸困难；体格检查：气管轻度右移，左侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，触觉语颤消失，听诊呼吸音消失，右肺呼吸音增强。心界叩不出；并感头晕，指甲较苍白；血常规WBC 10.1*109/L，Hb 90g/L；心电图示窦性心动过速。

鉴别诊断：心绞痛、心梗、心电图及化

验心肌酶谱肌钙蛋白

心包炎心脏彩超

胸膜炎

肺栓塞肺CT D-二聚体

需要进一步检查：

三大常规（血、尿、大便+OB），复查血常规+网织红细胞计数、血清铁。骨髓穿刺查找贫血原因排除是否合并肿瘤，胸片、D-二聚体、动脉血气分析查看是否存在呼衰以及缺氧程度，心肌酶谱排除是否为心肌梗死所致胸痛、心脏彩超、血离子

胸痛原因

1 胸壁疾病带状疱疹肋骨骨折

2 心血管疾病

3 呼吸系统疾病胸膜炎自发性气胸

4 纵膈疾病纵膈气肿等

分析时要考虑

1 发病年龄青壮年多为结核性胸膜炎、自发性气胸年龄大同时有三高的要注

意排除心脏病

2 胸痛部位心绞痛心梗多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左上肢放射夹层动脉瘤多在胸背部向下放射至下腹腰部胸膜炎在胸侧部

3 胸痛性质带状疱疹烧灼样剧痛肋间神经痛阵发性灼痛或刺痛心绞痛则为压榨痒痛伴有窒息感，心梗则为濒死感、气胸撕裂样疼痛、

4 疼痛持续时间炎症肿瘤多为持续性心绞痛发作时间短暂多为1-5分钟左右、心梗持续时间长不宜缓解

5影响疼痛的因素心绞痛多在劳动或精神紧张时发病，休息或含服硝酸甘油后2分钟内缓解

6 伴随症状呼吸困难（气胸）咳血（肺栓塞肺癌）苍白休克（心梗、大面积肺栓塞）吞咽困难（食管）