JAAOS综述：直接前方入路DAA在THA手术中的应用(下)

JAAOS综述：直接前方入路DAA在THA手术中的应用
（下）
当前浏览器不支持播放音乐或语音，请在微信或其他浏览器中播放3:04 OST Он - дракон 来自骨今中外本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty: Indications, Technique, and Results原文作者：Zachary D. Post, MD, Fabio Orozco, MD, Claudio Diaz-Ledezma, MD, William J. Hozack, MD, Alvin Ong, MD原文出处：Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons September 2014, Vol 22, No 9
直接前方入路在THA中的应用（下）
DAA的手术技巧
切口、分离肌肉、显露关节囊切口起自髂前上棘以远
3cm、再向外3cm处。

大部分患者都恰好位于腹股沟褶皱附近（图5）。

如果可触及阔筋膜张肌的体部，那么切口也可以该肌肉的上方为中心。

切口经阔筋膜张肌的表面向远端、外侧走形，向深层显露阔筋膜张肌远端的筋膜层（图6）。

因此，辨认阔筋膜张肌的位置很重要。

图5：切口起自髂前上棘以远3cm、再向外3cm处图6：髋部直接前方入路的浅表显露，可见股外侧皮神经在缝匠肌前方经过
一般情况下，阔筋膜张肌的中部会有很多穿支血管进入。

因此，这些穿支血管可以作为定位阔筋膜张肌的标志。

还有一种方法就是手指向髂前上棘方向钝性分离肌肉，即在髂前上棘的外侧可触及阔筋膜张肌的起点。

沿肌纤维的走形方向，分离阔筋膜张肌的筋膜层。

将筋膜內缘从肌肉上分离出来，即可见脂肪条带（图7）。

沿着脂肪条带，用手指向上内方钝性分离至股骨颈的上方。

将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方，而另一把锐性拉钩则置于阔筋膜张肌内侧、股骨外缘和转子间线远端。

图7：显露Hueter间隙与阔筋膜张肌的关系
再将阔筋膜张肌从缝匠肌上仔细分离出来，分离过程中注意保护两肌肉间的重要大血管（包括旋股外侧动脉升支的分支），术中需仔细结扎血管（图8）。

图8：在Hueter间隙远端可见旋股外侧动脉升支
顺利分离完肌肉后，将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方，即可看见髋关节囊前方的脂肪。

用咬骨钳清理这些脂肪，从而更好地显露髋关节囊。

将棉垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲患侧的髋关节，使股直肌和股动静脉保持松弛状态，再将钝性拉钩置于髋臼前方。

笔者推荐使用较薄的拉钩，术中还可用电刀松解股直肌的反折头，从而更好地显露关节囊。

髋臼的显露和处理
充分显露髋关节囊后，即可切开关节囊暴露股骨颈（图9）。

笔者习惯选择切除关节囊，以更好地显露股骨和髋臼，再将股骨颈上方和下方的拉钩置入关节囊内，再用摆动锯截断股骨颈。

笔者习惯采用二刀法截断股骨颈，这更容易切除股骨头。

最后，用螺丝锥取出股骨头。

图9：切除关节囊后显露股骨颈
将其中一把钝性拉钩的钝头置于髋臼横韧带上方，牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。

可用电刀切开髋关节下方的关节囊，以便于置入拉钩和获得充分显露，再将锐性拉钩置于髋臼后方（图10）。

图10：切除股骨头和盂唇后的髋臼
将盂唇和髋臼内脂肪组织去除后，开始用髋臼锉磨髋臼。

偏心髋臼锉和偏心髋臼置入手柄有助于术中操作。

需要注意的是，在学习曲线的早期要避免出现髋臼过度的前倾和外展。

股骨的显露和处理
安装好臼杯后，即可开始显露股骨侧。

和所有的THA手术入路一样，股骨干原来的位置和角度并不适于扩髓和安放股骨柄。

直接前方入路术中最重要和最困难步骤就是抬高股骨来更好地扩髓。

此时，股骨应位于内收和外旋位。

摆放好患者体位后，将手术床拱起，使髋关节呈过伸状态，使得保持正确的股骨扩髓方向。

如果有标准的骨科手术
床，通过手术床可完成上述操作。

将一把Mueller拉钩置于股骨颈的后方，牵开内侧组织。

再将另一把Mueller拉钩置于大转子上方和髋部的外展肌群前方，以打开关节囊和肌肉间的间隙。

再用电刀将髋关节囊的外侧从股骨上分离，分离过程中最好用骨钩拉住髓腔或股骨外侧，把股骨牵向前方。

也可以根据手术医生的习惯选择徒手牵拉或器械牵引装置。

松解完成后，即可将股骨方向调整为朝向切口前方，便于后续的扩髓和股骨柄的置入（图11）。

应用偏心髓腔锉手柄是准确扩髓和置入股骨柄的关键（图12）。

在股骨髓腔安装试模的股骨头和股骨颈后，复位髋关节，即可在透视下确认股骨髓腔的大小和位置是否合适。

图11：提起股骨近端，便于扩髓和置入股骨柄图12：偏心髓腔锉手柄
DAA的经验总计与常见困难
对于大部分医生来说，尤其是处于学习曲线早期的医生，常见的困难是如何辨认Hueter解剖间隙。

最危险的情况莫过于向内侧显露过多，有可能损伤到股血管束。

术中辨认清楚穿支血管及确认起自髂前上棘外侧经阔筋膜张肌的切口位置有助于避免上述错误的发生。

另外，髋臼锉进出髋臼均具有一定难度。

术中如果发现置入或去除髋臼锉有困难，笔者建议用Kocher钳先将髋臼锉头置入髋臼，再安装髋臼锉的手柄。

取出髋臼锉的方法则
相反。

如何抬高股骨是另一个难题。

除了前面所提及的要点，术者还需要保持耐心和彻底松解肌肉。

另外，由于外展肌群的止点位于股骨大转子的外侧，可将股骨大转子和股骨颈连接处的“马鞍结构”处的关节囊彻底松解。

最后，在扩髓过程中要避免穿破骨皮质。

笔者建议使用装有导针的手柄，可以确认髓腔和髓腔锉的方向是否正确，而且在扩髓过程中可以反复多次使用（图13）。

图13：装有导针的手柄
并发症
很多研究发现，直接前方入路的学习具有一定的难度。

当手术医生的手术经验超过100 例时，并发症也会相应的减少。

对于很多THA的医生来说，要积累这么多的病例数，起码也要超过1 年以上的时间。

这就使得直接前方入路行THA手术具有一定的难度。

对于有经验的医生来说，直接前方入路行THA手术是很少出现并发症的，其发生率与其他入路差不多。

无论使用哪种手术入路进行THA手术，术后髋关节脱位都有可能发生。

虽然直接前方入路术后髋关节的稳定较好，但是其髋关节脱位发生率仍有0.96%-1.5% 之间，而且这还是在使用了大规格的股骨假体后的发病率。

股外侧皮神经损伤和大腿疼痛是直接前方入路的常见并发
症。

虽然股外侧皮神经感觉异常也经常发生，但是文献报道的发生率从1%至67%不等。

这种差异主要是由于医生询问患者术后发生股外侧皮神经异常的症状的方式有关。

大部分患者的神经感觉异常都可以恢复，只有少部分患者的大腿功能受限。

大腿疼痛的发生率是很低的（＜1%），但是对患者影响非常大，所以术前谈话应充分告知。

直接前方入路的并发症还包括穿破骨皮质和医源性骨折（例如：大转子骨折和股骨距骨折）。

另外，专门的DAA 手术床还会造成踝关节骨折。

但是，这些骨折的发生率会随着医生经验的积累而不断降低，最后与其他手术入路的并发症并无明显差异。

最后，局部伤口的并发症也是不容忽视，这主要发生在腹型肥胖的患者或腹股沟区潮湿多汗的患者。

不过，这些并发症通过加强伤口换药和护理即可预防和治疗。

总结
随着患者对微创手术需要的不断增加，直接前方入路行THA手术越来越受青睐。

专门的手术器械及专门的DAA手术床使得这项手术越来越顺利开展。

然而，这种手术入路也需要较长的学习曲线，术者常常需要数百个病例的经验积累。

虽然有文献支持使用直接前方入路行THA手术，但是仍缺乏大型的随机对照研究支持。

一旦手术医生熟悉掌握这种入路，还是可以获得满意的手术疗效的。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。

希望大家理性判断，有针对性地应用。

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