城镇职工(居民)基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表
慢性病申请流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。
（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。
2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。
3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。
（申报资料要求齐全，否则不予接收）3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。
二复审认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日前）（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。
2、认定当年的人员名单复印件一份。
3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。
4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。
三、申领医疗费用补助的流程(一) 补助标准1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %；2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。
（限额以当年文件公布标准为准）（二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。
XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知
XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知（XXXX年X月X日开始执行）参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，除须出具《XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》外，还需按申请病种提供以下申报材料：第一类门诊特殊慢性病：1、恶性肿瘤（1）出院小结（2）病理报告、细胞学阳性检查或诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）审核标准：（1）、（2）2、糖尿病（1）出院小结或三级医院出具的糖尿病疾病证明书（2）近六个月内至少两次以上血糖的化验检查报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l （3）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能报告单或眼底造影或眼底照相检查报告单或肌电图报告或神经检查阳性报告单（4）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞形成（1）出院小结或三级医院出具的脑溢血、脑血栓、脑梗塞疾病证明书（2）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）（3）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）、（3）4、老年慢性喘息性支气管炎（慢性阻塞性肺气肿）（1）出院小结或三级医院出具的慢阻肺疾病证明书（2）近三年内的肺功能报告单（3）近三年内的胸片阳性报告单或CT阳性报告单审核标准：（1）、（2）、（3）5、慢性病毒性肝炎（1）出院小结或三级医院出具的慢性病毒性肝炎疾病证明书（2）提供近三年不少于两次的肝功能检查报告单（3）病毒性肝炎阳性检查报告（4）肝硬化影像学检查阳性报告（5）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项6、肺结核（1）出院小结或胸科医院出具的结核病疾病证明书（2）结核菌病原性检测阳性报告（3）近一年内服用抗结核药物记录审核标准：（1）、（2）、（3）7、精神病（1）出院小结或专科医院出具的精神病疾病证明书（2）连续的诊疗记录审核标准：（1）或（2）8、血友病（1）出院小结或三级医院出具的血友病疾病证明书（2）凝血因子测定：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料（5）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项9、艾滋病（1）省市疾控中心的疾病证明（2）HIV检测阳性报告审核标准：（1）、（2）10、高血压病二期（1）出院小结或三级医院出具的高血压二期疾病证明书（2）连续治疗高血压的病历记录（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）审核标准：（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项。
云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知
云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知文章属性•【制定机关】云南省医疗保障局,云南省卫生健康委员会•【公布日期】2020.06.09•【字号】云医保〔2020〕77号•【施行日期】2020.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知云医保〔2020〕77号各州、市医疗保障局、卫生健康委员会,省医保中心:我省自实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策以来,有力保障了特殊病、慢性病参保患者的门诊医疗需求,有效减轻了医疗费用负担,取得较好成效。
但由于各地特殊病、慢性病病种、药品、耗材、诊疗保障范围、经办服务不统一,造成不同地区参保人待遇保障区域差异大、确认备案周期长,影响了参保群众获得感。
根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,为统一全省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,健全完善管理服务工作机制,现将有关事项通知如下：一、统一保障病种范围云南省城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,全省统一执行,各统筹区不得自行减少规定病种。
(一)门诊特殊病共15种病种，具体为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。
(二)门诊慢性病共25种病种，具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°~Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
门特就医凭证样式
附件1门特就医凭证样式一、“原市本级”门特就医凭证（一）门诊特定项目申请单（A4纸）广州市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请单—1 —（二）腹透、血透就医凭证（封面，底色深咖啡色）—2 —（三）肝、肾移植术后抗排异就医凭证（封面，底色深蓝色）—3 —二、从化市门特就医凭证（封面，底色白色）从化市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目诊疗证NO：从化市医疗保险服务管理中心制—4 —三、花都区门特就医凭证（正面，底色淡绿色）四、番禺区门特就医凭证（第一页正面，底色蓝色）—5 —五、增城市门特就医凭证门诊特定项目申请单（A4纸）增城市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请单NO 0000001说明：申请时请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。
—6 —附件2门慢就医凭证样式一、原市本级门慢就医凭证广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书（A4纸）：广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书本证明书一式二份，一份交参保人。
一份医院报送市医疗保险经办机构。
—7 —二、从化市门慢就医凭证（正面，底色红色）从化市城镇职工基本医疗保险限额门诊项目（或从化市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特定项目）诊疗证编号：从化市医疗保险服务管理中心制—8 —三、花都区门慢就医凭证（正面，底色淡黄色）四、番禺区门慢就医凭证（第一页正面，底色黄色）—9 —五、增城市门慢就医凭证增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书（A4纸）增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书编号：经办人：经办日期：—10 ——11 —。
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。
I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。
符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
1.I、II型糖尿病近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院2、脑出血、脑梗塞恢复期历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊同心医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院山东潍北监狱医院4.尿毒症透析治疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院潍坊仁德医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊同心医院5.器官移植患者的抗排异治疗医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。
2017版-宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法
宿人社发〔2017〕331号关于印发宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法的通知各县（区）人力资源和社会保障局：现将《宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市人力资源和社会保障局2017年12月27日宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法第一条为进一步规范基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理工作，推进“不见面”事项审批改革，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》（宿政办发〔2017〕156号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条凡参加我市基本医疗保险，并享受基本医疗保险待遇，经个人申请，按规定参加鉴定，符合标准的可以享受基本医疗保险门诊慢性病特殊病（以下简称医保门慢门特）待遇。
第三条医保门慢门特按照“保基本”的原则实行单独目录库管理，市级医保经办机构可根据相应病种医疗需求情况，在确保基金运行安全的前提下定期对医保门慢门特目录库进行调整。
第四条医保门慢门特实行“三定”管理，即定点鉴定责任医院（以下简称鉴定机构）、定点鉴定责任医师（以下简称鉴定医师）、门慢门特定点医药机构（以下简称门慢门特定点机构）。
（一）鉴定机构。
各医保经办机构根据当地实际，合理确定对应病种诊疗技术较高的二级以上定点医疗机构作为鉴定机构。
1．鉴定机构负责本院鉴定医师的推荐工作。
2．鉴定机构做好医保门慢门特鉴定政策宣传，《申请表》等相关材料的审批及留存，同时做好鉴定医师对应病种鉴定的复审工作。
（二）鉴定医师。
医保门慢门特鉴定实行鉴定医师负责制，负责对参保患者是否达到医保门慢门特准入标准的鉴定。
各医保经办机构负责在预算区内鉴定机构相关科室择优选择1-3名医德好、熟悉医保政策且具有副主任以上专业技术职称及丰富临床经验的医师作为鉴定医师。
1．鉴定医师负责对参保患者申请的病种材料进行确认，与对应病种鉴定标准对照，需要检查明确的应要求参保患者做进一步检查，在《申请表》上记录鉴定结果并签字盖章；负责对参保患者进行医保政策及鉴定流程的宣教。
茶陵县城镇职工居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算
茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险特别病种门诊就医及结算管理方法为更好地发挥特别病种门诊的作用，合理控制医疗花费，规范医疗行为，减少参保患者个人负担。
依据《株洲市城镇员工基本医疗保险特别病种门诊就医及结算管理方法》（株劳社字〔2008〕52 号）文件精神，联合茶陵县实质状况，拟订本方法。
一、特别病种基本条件特别病种是指疗程较长、需连续治疗或长久服药、但无需住院治疗的疾病。
参保病人患有以下特别病种且达到确认标准程度（确认标准见附件），由自己申请，经茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险专家委员会评审认同后，发生的门诊医疗花费能够归入基本医疗保险支付范围。
二、特别病种目录序号类别特别病种名称1 A 类肾（肝）移植术后2 A 类恶性肿瘤3A 类慢性肾功能衰竭透析治疗B 类慢性肾功能衰竭非透析治疗4 B 类精神分裂症5 B 类高血压病6 B 类肺源性心脏病7 B 类风湿性心脏病8 B 类糖尿病9 B 类系统性红斑狼疮10 B 类帕金森氏综合症11 B 类肝硬化12 B 类肾病综合症13 B 类类风湿关节炎14 B 类脑中风后遗症瘫痪15 B 类难治性癫痫16 B 类重生阻碍性贫血17 B 类冠状动脉粥样硬化性心脏病18 B 类支气管哮喘19 B 类运动神经元病20 B 类硬皮病21 C 类血小板减少性紫癜22 C 类慢性活动性肝炎23 C 类浸润型肺结核24 C 类其余经医疗保险专家委员会确认的特别慢性疾病三、特别病种门诊申报程序（一）初审申报。
参保单位或参保个人初次申请须在每年的 4 月、 8 月复审前，凭《茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险手册》到初审医院医保科领取表格并完好填写《茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险特别门诊申请表》，同时备齐申报病种的有关病历资料（或复印件）、一张近期 1 寸免冠照片、身份证和医保手册复印件。
异地居住（指居住在茶陵县之外的株洲市地域的退休人员）、异地布置人员（指居住在株洲市地域之外的退休人员）特别病种门诊申请可在居住地有特别病种门诊申请资格的医院医保科办理有关手续，并附异地布置人员（指居住在株洲地域外的人员）审批表复印件，再送医保局参加审察。
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知一、病种范围1.慢性阻塞性肺病2.脑梗塞3.脑出血（包括蛛网膜下腔出血）4.癫痫5.冠心病6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰7.复杂性心律失8.慢性肾小球、肾盂肾炎9.肾病综合征10.慢性肾功能不全11.甲状腺功能亢进症12.甲状腺功能减退13.甲状旁腺功能减退14.糖尿病：至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
15.高血压病16.慢性乙型、丙型肝炎17.肝硬化18.难治性溃疡19.再生障碍性贫血20.特发性血小板减少紫癜21.骨髓增生异常综合症22.系统性红斑狼疮23.类风湿性关节炎24.精神分裂症25.恶性肿瘤（包括白血病）26.尿毒症透析27.器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）二、申报程序及注意事项1.申报所需材料（1）二级以上定点医院住院病历复印件（盖红章的）、门诊病历本（完整记录相关病情及治疗记录）、申报近期诊断证明书（原件及复印件）、近期相关检查化验单。
（2）填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份；（3）身份证或社（医）保卡复印件；（4）已办理异地安置手续的人员，申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。
本市二级以上定点医院：市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院。
2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到市医保中心申报。
3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。
乐山医保门诊慢特病办理流程
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