经皮肾镜碎石取石术技术操作规范

林西县医院泌尿外科

经皮肾镜碎石取石术操作技术规范经

经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。

一、历史

1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Fernström经皮肾镜取石(PCNL，Percutaneous Nephrolithotripsy)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield 完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着体外冲击波碎石技术 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)和输尿管镜技术(Ureteroscopy)的普及，经皮肾镜治疗泌尿系结石一度进入低潮。近年来，由于发现到ESWL在治疗较大的结石时对肾脏有损伤作用，甚至造成肾功能的丧失，使人们认识到PCNL仍然有其应用需要。

PCNL成功的关键在于经皮肾盂通路的建立，需要先经皮穿刺肾盂，然后扩张穿刺通路并在通路上留置一根鞘管，一端在体外，另一端在肾盂内，碎石器械经过这根鞘管进入肾盂，击碎并取出结石。过去受碎石器械的限制，要求建立Fr26(约9mm)的通路，损伤大，出血多，失败率也较高。现在，由于出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，使碎石效率有了极大的提高，使得只需建立Fr14～16(约5mm)的通道就可完成碎石、取石过程，减小了对肾脏的创伤，降低了手术合并症，提高了治疗效果。以往的PCNL都在X线透视下进行操作，

对手术者的身体有一定的损害。近来不少单位改在B超定位下进行肾盂穿刺，既提高了穿刺的准确性，又避免了术者受放射性损伤的危害。上述这些因素使经皮肾镜技术重又得到新的发展。

与ESWL和开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、即时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，也比反复多次ESWL小。

二、适应证

1．各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：

(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；

(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。

2．输尿管上段或连接部狭窄。

3．取肾盂、输尿管上段的异物。

三、器械

1．穿刺引导设备：B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的。

2．穿刺器械：包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏损伤小，

还利于结石的取出。

3．肾镜：有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。三者比较如下：

辅助器械：取石钳、套石篮、输尿管导管、D-J管、肾造瘘管、尿管等。

4．碎石设备：气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。

5．压力灌注泵：保持视野清晰，冲出碎石。

6．其他器械用品：手术刀、缝针缝线、针持、导流帖膜等。

7．辅助药品：抗生素、止血剂、异丙嗪、地塞米松等。

8．灌注液：一般用生理盐水，加热到37℃。

四、经皮肾镜的分期

1．Ⅰ期手术：肾穿刺造瘘和碎石同期进行。多数PNL都可以实行I期手术。优点：一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院时间短、费

用低。缺点：易出血、视野不清，操作鞘脱出后容易失败。

2．Ⅱ期手术：先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成、身体状况改善后，再行手术。适用于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；Ⅰ期操作出血严重者；Ⅰ期或开放手术术后残余结石者。优点：窦道已形成，出血少、视野清晰。预先决定行Ⅱ期者，可在B 超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸型结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。Ⅱ期手术可不麻醉。

五、术前准备

1．明确诊断：静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像。

2．排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定。

3．治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。

六、麻醉、体位、术中用药

1．麻醉：单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL，采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳，另外腰麻对血压影响大。

2．体位：麻醉后先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：

(1)注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影，引导穿刺针方向。

(2)可作为辨认肾盂输尿管的标志；

(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管；

(4)通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。

肾穿刺和操作体位：采用俯卧位、将腹部垫高。

3．术中用药：预防性使用抗生素。予立止血1-2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。

七、操作方法

PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。

1．目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。