临床技能大赛考题耳鼻喉科

考题一

患者女，20岁。咳嗽1月余，进行性呼吸困难10天。查体：神志清，R28bpm，P120bpm，吸气性喉鸣明显，三凹征明显。颈部CT资料（见图片）

一、请列出初步诊断及下一步如何处理：

二、请说出Laryngeal obstruction的分度及相应治疗措施,

三、附一题：患者男52岁，声嘶、气促半年，加重2天，来的时候很重，IV°喉梗阻，血氧60%。立刻行气管切开，病人呼吸困难得到缓解，血氧达到95%……

请问你对此项操作有何意见及看法？

考题一答案：

一、诊断：气管肿物（2分），喉梗阻Ⅲ度。（2分）

下一步可考虑用小号麻醉管插管，若不行，即应及早行气管切开（尽量低位）+肿物切除活检。（4分）

二、喉梗阻(Laryngeal obstruction)的分度

喉阻塞（laryngeal obstruction）是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。其并非一独立的疾病，而是一组症候群。由于喉阻塞可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。由于发病急、缓不同，喉阻塞分急性和慢性两类。

根据病情轻重，喉阻塞可分为四度

一度：平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难。（1分）

二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。（1分）

三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。（1分）

四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。（1分）

治疗

喉阻塞能危及生命，必须高度重视，积极处理。应按呼吸困难的程度和原因，采用药物或手术治疗。

一度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。（1分）

二度：积极治疗病因，严密观察病情变化，作好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。（1分）三度：根据病因医疗条件，患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开。因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给于其他治疗。（1分）

四度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后再作常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。（1分）

三、慢性缺氧患者可能在缺氧改善后因突然高氧状态导致呼吸抑制，注意在充分准备好呼吸机或者抢救措施情况下再进行气管切开。（4分）

考题二

病例，男，64岁，因声音嘶哑3个月，加重伴呼吸困难2天来院求治，既往10×30年吸烟史，

一、请列出初步体格检查及辅助检查内容？

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患者纤维喉镜显示如下：

患者CT显示如下

二、请列出初步诊断，以及下一步诊疗措施。

-______________________________________________________ 三、请列出喉癌的分型及临床表现

课题二答案

一、常规咽喉部体格检查，包括口咽部检查（3分），间接喉镜看咽喉部（3分），声带及其动度（2分），梨状窝及会厌（2分），考官充当SP，考核操作技能

二、声门型喉癌？（2分）进行电子喉镜或者纤维喉镜检查并取活检，待病理报告出来后，收入院。（2分）

三、

1．声门上型：不适感或异物感，痰中带血，声嘶、呼吸困难等。易颈部淋巴结转移。（2分）

2．声门型：前、中1／3处较多，早期症状为声嘶，后期呼吸困难。不易转移。（2分）

3．声门下型：早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现。可侵及甲状腺，也可侵犯食管前壁。气管前或气管旁淋巴结转移。（2分）

考题三

患者男，23岁，反复左鼻塞、脓涕、头痛2+年，加重伴发热5天就诊。头痛表现为晨起轻午后重。检查见左中鼻道可见脓性分泌物。请问：

一、鼻部常规体格检查及辅助检查。

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患者鼻内窥镜、CT所见如图：

二、诊断及下一步处理

三、各组鼻窦的开口部位及其发生鼻窦炎时的疼痛特点。

考题三答案

一、鼻部常规检查：外鼻检查（1分），窥鼻器使用（1分），鼻腔上中下鼻甲鼻道的检查，鼻中隔的检查（3分）。

辅查：鼻内窥镜检查，鼻窦CT检查（4分）

二、诊断：慢性上颌窦炎急性发作

处理：上颌窦穿刺冲洗术（1分）：既可用于诊断，又可用于治疗。功能性鼻内窥镜手术治疗（2分）

三、

1、急性额窦炎——前额部痛，晨起轻，渐加重，午后轻，晚间消失，次日重复（2分）

2、急性筛窦炎——头痛较轻，形式多，内眦鼻根多见（2分）

3、急性蝶窦炎——颅底或球后痛，压迫眼球不加重，晨轻午后重，可有放射性痛（2分）

4、急性上颌窦炎——前额部痛，晨轻，午后重（2分）

患者，男，27岁，感冒后左耳听力下降3周，自听加强伴耳鸣，为嗡嗡声。自服抗生素10天后病情无好转，来院求治。

一、进行常规体格检查及辅助检查

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查体：鼻黏膜慢性充血，鼻甲不肿大，鼻腔通气良好，耳镜检查、纯音测听如下

声导抗图：

二、诊断及鉴别诊断

三、下一步处理