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中医内科住院病历范文

名字: 陈祖华性别: 男病案号 :121109

年纪:56 岁婚况：已婚工作：务农

出生地：武汉民族：汉国籍：我国

家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300

入院时刻 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分

病史收集时刻： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分

病史陈述者：患者自己牢靠程度：牢靠

发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加重二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳动后加重。在

村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来并且症状加重而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自若，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力

不振，神疲倦力，时有肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

既往史：素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、工作病史。因作业性质，素常夜间劳动较多，

易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。

婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。

宗族史：爸爸妈妈早年逝世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑驳，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无

黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、散布均正常。眼结膜无充血，

巩膜无黄染，角膜明晰，双瞳孔等大等圆，对光反响活络。外耳道晓畅，无反常分泌物，口

唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），

双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空隙正常，乳房巨细正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平整，无凸起。二阴未

查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两边肌肉无严重。关节无红肿，活动

度正常，无变形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：言语流利，表达明晰，对答自若，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等反常声响。无

特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度

均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节

律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无显着诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、

下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾

病及处伤史。因作业性质，素常夜间劳动较多，易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无

吸烟史，少数喝酒。爸爸妈妈早年逝世，死因不详。爱人及子女身体健康。

切诊：头颅无反常凸起洼陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无

压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输

尿管无压痛点。

脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。

体格查看：T 36.5℃，P81 次/分，R 20 次/分．BP l20/80mmHg 。，身形较稳健，。言语明晰，

无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等反常声响。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊

音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩

擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无

压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠

鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无变形，关节无红肿、痛苦，活动度正常，无变形，双下肢无水肿，无显着肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：患者陈祖华，男性，素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，

无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有右侧肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证剖析：从四诊来看，缓慢起病，因为患者素常夜间劳动较多，易受寒湿，加之睡觉较少，身体较为疲倦致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神

疲倦力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻痹，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，头绪受阻为

多见，故确诊为 :中风 -瘀血阻窍证。因患者头绪空无，风邪入中，气血运转不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见 ;舌淡，边有瘀点，苔薄

白，脉弦细滑。总归：本病可属中医“晕厥”之瘀血阻窍”领域，但归其中风之风邪入中，瘀

阻络脉，属真假搀杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血缺乏为虚、为本。

西医确诊根据：（1）缓慢起病，首要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，

时有肢体麻痹，且劳动后加重，（2）.发病至今仍以疲倦为重。

辅佐查看：缺

入院确诊：

1、中医确诊：中风-- 风邪入中，瘀阻络脉，

2、西医确诊：（1）脑供血缺乏（ 2）脑梗塞，

辨别确诊：1.中医辨别确诊：中风 -中经络—晕厥相辨别，晕厥证无肢体或偏一侧麻痹为

特色可资辨别

西医辨别确诊：应与脑血管意外等疾病相辨别。后者以忽然昏倒，半身不遂等相差异。

医治方案 : 1、中医内科护理惯例二级护理，低脂低钠饮食。

2、留意歇息，完善入院各项查看。待院外 CT 查看成果提示后再作进一步确诊。

3、中医中药：

①中药针剂：血塞通注射液静脉滴注。

②中药汤剂：治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。

4、西医医治：

①长春西汀注射液静脉注射

②能量合剂等支撑疗法。

③对症处理。

医师签名:朱++